??? 一、制定背景?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）提出，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員?！渡綎|省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案的通知》（魯政辦字〔2024〕20號）要求，建立醫(yī)保醫(yī)師藥師醫(yī)保信用管理制度，實施守信激勵和失信懲戒。2024年8月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號），要求各省級醫(yī)療保障部門根據(jù)實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據(jù)、記分細則、暫停期限、修復(fù)機制等，分步驟穩(wěn)妥實施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。
???二、制定過程。為落實黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，根據(jù)醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號文件要求，省醫(yī)保局牽頭起草了《關(guān)于印發(fā)山東省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）的通知》（以下簡稱《實施細則》，經(jīng)廣泛調(diào)研論證、公開征求意見、合法性審核，2月21日局長辦公會審議并原則通過，由省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)。
???三、主要內(nèi)容?！秾嵤┘殑t》包括總則、責(zé)任認定、記分細則、管理措施、修復(fù)機制、異議申訴、附則7章、43條。
???（一）總則。主要明確了制定依據(jù)、相關(guān)人員范圍，以及醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的工作職責(zé)分工。相關(guān)人員嚴格執(zhí)行醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號文件規(guī)定。
???（二）責(zé)任認定。堅持“誰處罰處理、誰認定責(zé)任”，醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)對違法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合、主動、決定作用，分別認定一般、重要、主要責(zé)任。明確了《指導(dǎo)意見》規(guī)定的“性質(zhì)較惡劣、涉及金額較高”的具體情形。要求定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)內(nèi)部制度和職責(zé)分工對責(zé)任人員、責(zé)任程度提供證據(jù)、提出意見。醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)人員對責(zé)任認定的解釋說明、陳述申辯，一般情況下在作出處罰處理時同步認定責(zé)任，特殊情況下經(jīng)批準可在作出處罰處理后60日內(nèi)認定責(zé)任。
??? （三）記分細則。相關(guān)人員記分以行政處罰（處理）、協(xié)議處理作出時為記分時點。記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。滿分為12分，記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分，分別明確了不同記分檔次的負面情形，以及從輕、減輕、從重、加重、分別記分、累加分值等情形，并允許市級醫(yī)保行政部門根據(jù)當?shù)貙嶋H規(guī)定其他記分情形。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)不同責(zé)任程度，對相關(guān)人員按照對應(yīng)記分檔次從低到高記分。
??? （四）管理措施。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)人員本次記分及當年累計記分情況，作出記分處理通知書。定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)記分處理通知書，對相關(guān)人員進行談話提醒、組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，動態(tài)維護登記備案狀態(tài)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)記分情況，對達到9分以上的相關(guān)人員暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，并細化了達到9-12分時暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的期限。明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)被中止（解除）醫(yī)保協(xié)議、中止（暫停）涉及醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)時，對相關(guān)人員進行責(zé)任認定的主體和暫停（終止）醫(yī)保支付資格的期限。
??? （五）修復(fù)機制。明確了2種具體修復(fù)記分的情形，以及進行修復(fù)記分后縮短醫(yī)保支付資格的期限。同時要求各市醫(yī)保部門結(jié)合實際進一步細化修復(fù)措施。
??? （六）異議申訴。醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)按照“誰作出、誰負責(zé)，誰認定、誰負責(zé)，誰調(diào)整、誰負責(zé)”的原則，分別做好定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格的異議申訴工作，規(guī)定了異議申訴的申請和處理的時限。
??? （七）附則?！秾嵤┘殑t》自2025年4月1日施行，有效期至2026年12月31日。
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