??? 為貫徹落實《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，進一步完善我市醫(yī)療保障制度體系，有序推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌，做好職工和城鄉(xiāng)居民的分類保障，根據(jù)省局統(tǒng)一工作部署，結(jié)合我市實際，我局草擬了《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案（征求意見稿）》（詳見附件），現(xiàn)向社會公開征求意見，歡迎和感謝社會各界人士提出意見和建議。
??? 公開征求意見時間：2020年6月9日至2020年6月22日
??? 傳真：0750-3992990
??? 電子郵箱：jm3992979@163.com
??? 來函請寄：江門市堤東路93號二樓江門市醫(yī)療保障局，并注明“江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案征求意見”
??? 郵政編碼：529051
??? 附件：江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案（征求意見稿）
江門市醫(yī)療保障局
2020年6月9日
江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
分類保障實施方案
（征求意見稿）
??? 一、總體要求
??? 按照“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”以及“盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準”等改革目標、原則制定具體實施方案。
??? 二、主要任務
??? （一）制度框架
??? 1.基本醫(yī)療保險制度。江門市基本醫(yī)療保險制度由職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）構(gòu)成。
??? （1）職工醫(yī)保。職工醫(yī)保制度包括住院統(tǒng)籌、特定病種門診補助、普通門診統(tǒng)籌、大病保險等待遇，并設置個人賬戶。參加職工醫(yī)保的人群范圍包括：一是本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡稱用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個體工商戶業(yè)主，以下簡稱職工），以及其達到法定退休年齡或退休的人員（以下簡稱職工退休人員）；二是在本市領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）；三是本市戶籍的靈活就業(yè)人員以及未在用人單位以職工身份參加基本醫(yī)療保險的本市戶籍的非全日制從業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）；四是在本市注冊登記的無雇工的個體工商戶（以下簡稱無雇工的個體工商戶）。
??? （2）居民醫(yī)保。居民醫(yī)保包括住院統(tǒng)籌、特定病種門診補助、普通門診統(tǒng)籌、大病保險等待遇。參加居民醫(yī)保的人群范圍包括：一是本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；二是非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學院）本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學接受全日制教育的學生，以及幼兒園、托兒所兒童；三是在本市參加社會保險的異地務工人員的學齡前子女（含新生兒）；四是持我市居民居住證（含港澳臺居民居住證）的人員。
??? 2.大病保險制度。江門市大病保險通過引入市場機制，在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。大病保險按照市級統(tǒng)籌的原則，實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。大病保險保障對象為我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，分別建立職工醫(yī)保大病保險和居民醫(yī)保大病保險，由市政府統(tǒng)一委托市社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)為全市參保人集體向承辦大病保險商業(yè)保險機構(gòu)投保，大病保險結(jié)算與基本醫(yī)療保險結(jié)算同步，并采用“一單式”結(jié)算。大病保險資金主要用于支付大病保險規(guī)定的費用，其中，居民醫(yī)保大病保險資金按年度決算報表中的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支表城鄉(xiāng)醫(yī)?；饌€人繳費和財政補助的收入之和乘以大病保險保費籌資比例計算；職工醫(yī)保大病保險資金按年度決算報表中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支表職工醫(yī)?；饌€人繳費和單位繳費的收入之和乘以大病保險保費籌資比例計算。大病保險盈利與風險管理（含大病保險運營盈余和虧損處理）按職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別計算。上述調(diào)整內(nèi)容對我市大病保險承保服務合同有調(diào)整的，按承保服務合同的規(guī)定，由原服務合同簽訂方以簽訂補充協(xié)議的方式明確雙方的權(quán)利和義務。
??? 【說明：3.地方補充醫(yī)療保險制度（選擇性填寫）。江門市保持現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度不變，暫不建立地方補充醫(yī)療保險，待省級統(tǒng)籌方案正式實施后，再根據(jù)要求和實際進行調(diào)整，保障參保人員省級統(tǒng)籌后待遇水平不降低?！?
??? （二）參保繳費
??? 1.職工醫(yī)保繳費政策。
??? （1）職工醫(yī)保繳費主體。職工參加職工醫(yī)保由用人單位和個人共同繳費；失業(yè)人員參加職工醫(yī)保的費用從失業(yè)保險基金中支付；靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶參加職工醫(yī)保費用由個人全額負擔。
??? （2）職工醫(yī)保繳費標準。職工醫(yī)保繳費標準按繳費基數(shù)乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標準如下：
??? 繳費基數(shù)。參加職工醫(yī)保的用人單位以應當參加醫(yī)療保險的職工的繳費工資之和為繳費基數(shù)、職工以本人工資為繳費基數(shù)。參保職工本人工資超過我市職工月平均工資300％以上部分不計征；低于最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)計征。最低繳費基數(shù)按我市上上年度公布的城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（簡稱職工月平均工資）的60%確定（即與我市企業(yè)養(yǎng)老保險最低繳費基數(shù)保持一致），2021年按3854元執(zhí)行（我市2019年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資6424元×60%,以公布數(shù)為準），最高繳費基數(shù)為19272元（6424元×300%）。失業(yè)人員以職工月平均工資（6424元）為繳費基數(shù)。
??? 繳費費率。用人單位職工繳費費率合計為8.0%，其中用人單位基本醫(yī)療保險費率為5.5%，生育保險為0.5%，職工個人為2.0%。失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶達到法定退休年齡前，繳費費率為7.5%；失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶達到法定退休年齡后，繳費費率為5.5%。
??? （3）最低繳費年限。參加職工醫(yī)保的參保人，計算累計繳費年限，其累計繳費年限（含視同繳費年限，下同）達到最低累計繳費年限（符合關(guān)系轉(zhuǎn)移條件的參保職工需同時在我市實際累計繳費年限滿10年）并退休的，可終身享受待遇。符合國家和省規(guī)定的退役軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算。
???? 2018年1月1日前參加過我市職工醫(yī)保的參保人，達到法定退休年齡后可終身享受待遇的最低累計繳費年限為20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫(yī)保的參保人，最低累計繳費年限為25年；2021年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫(yī)保的參保人，最低累計繳費年限按照省級統(tǒng)籌方案的規(guī)定執(zhí)行。
??? 2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費政策。
??? （1）居民醫(yī)保繳費主體。城鄉(xiāng)居民參保人參加居民醫(yī)保，實行個人繳費和政府財政補助相結(jié)合；本市戶籍的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員、低收入家庭成員、重度殘疾人、精神和智力殘疾人、困境兒童、困難轉(zhuǎn)復退軍人等優(yōu)撫對象等困難城鄉(xiāng)居民參加我市居民醫(yī)保給予全額補助，個人免繳費。
??? （2）居民醫(yī)保繳費標準。居民醫(yī)保個人繳費實行定額繳費機制，在提高我市居民醫(yī)保待遇標準的基礎上，逐步提高個人繳費標準，并與財政補助調(diào)整幅度相適應。其中2021年個人繳費標準調(diào)整為每人每年366元（比2020年個人繳費標準336元提高30元，與財政補助增幅同步）。當國家和省規(guī)定的個人繳費標準高于我市規(guī)定的標準時，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。參加居民醫(yī)保的參保人，不計算累計繳費年限。
??? 3.規(guī)范參保繳費管理。
??? 以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個基本醫(yī)療保險年度。
??? （1）職工醫(yī)保繳費方式。參加職工醫(yī)保的用人單位和職工、失業(yè)人員（失業(yè)人員由當?shù)厣绫＃ㄡt(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)逐月托收并按時向稅務部門支付）、靈活就業(yè)人員（在戶籍所在地參加職工醫(yī)保）、無雇工的個體工商戶（在工商營業(yè)執(zhí)照上登記的經(jīng)營場所所在地參加職工醫(yī)保）向?qū)俚囟悇詹块T逐月進行申報和繳費。用人單位和職工從繳費次月1日起享受待遇，失業(yè)人員從申請領取失業(yè)保險金之日的當月1日起享受待遇，靈活就業(yè)人員、無雇工的個體工商戶從繳費的3個月后（即第4個月1日起）按規(guī)定享受待遇（個人賬戶根據(jù)繳費或補繳情況逐月劃入）。參加職工醫(yī)保的參保人從停止繳費次月1日起停止享受待遇。
???（2）居民醫(yī)保繳費方式。居民醫(yī)保參保人每年12月31日前，分別向戶籍、學校所在地或異地務工人員參保所在地指定的征收服務機構(gòu)一次性繳納下一年度全年的醫(yī)療保險費（具體繳費時間為每年9月1日至12月31日集中參保繳費），新年度中途不退費，并享受繳費對應年度的待遇。新生兒從出生次月1日起，6個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，應同時繳納兩年的基本醫(yī)療保險費；6個月后參加居民醫(yī)保的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。
本市戶籍和在本市參保異地務工人員的新生兒、當年本市新入學或轉(zhuǎn)學的非本市戶籍在校生、當年本市戶籍就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員（含跨年按規(guī)定領取完失業(yè)保險金人員）、當年本市戶籍職工退休人員、當年本市戶籍退伍軍人、刑釋人員和戶籍新遷入人員、未參保的本市戶籍困難城鄉(xiāng)居民、持有我市居住證（含港澳臺居民居住證）的人員等特定城鄉(xiāng)居民，可年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定的全年繳費標準繳費，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。
??? （三）待遇政策
??? 1.住院待遇支付政策。
??? （1）職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇。
??? 住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)93%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)90%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)83%，非定點醫(yī)療機構(gòu)64%。職工退休人員在上述住院基金支付比例基礎上提高3個百分點。
???? 起付標準。起付標準分別為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元，非定點醫(yī)療機構(gòu)1500元。在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設起付標準。職工退休人員在上述起付標準的基礎上降低100元。
???? 年度最高支付限額?；饘β毠めt(yī)保參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為60萬元。
??? （2）居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇。
??? ?住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)85%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)80%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)65%，非定點醫(yī)療機構(gòu)40%。
???? 起付標準。起付標準分別為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元，非定點醫(yī)療機構(gòu)1500元。在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設起付標準。
???? 年度最高支付限額?；饘用襻t(yī)保參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為30萬元。
???? 參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。
???? 2.普通門診待遇支付政策。
??? （1）職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。職工醫(yī)保參保人在選定一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎上，可再選擇1家非基層定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)（簡稱其他選定醫(yī)療機構(gòu)）。參加職工醫(yī)保的參保人增加門診選點后，基層選定醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為70%；經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為50%；最高支付限額按基層選定醫(yī)療機構(gòu)和其他選定醫(yī)療機構(gòu)兩個限額分別享受待遇，基層選定醫(yī)療機構(gòu)和其他選定醫(yī)療機構(gòu)每人每月最高支付限額為50元和40元，當月累計未達到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；當年累計未達到最高支付限額，不能跨年度使用。
??? （2）居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人在選定的基層定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，基金支付比例為70%，累計每人每年支付最高限額為360元。當年累計未達到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
??? 3.特定病種門診補助待遇。（詳見附表）
??? 4.職工醫(yī)保個人賬戶政策。按省級統(tǒng)籌實施方案的規(guī)定，合理調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例。從2021年1月1日起，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，退休人員（原不享受個人賬戶待遇的退休人員除外）個人賬戶資金由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，每月標準為2020年12月江門市退休人員個人賬戶劃入金額。
??? 5.大病保險支付政策。
??? （1）職工醫(yī)保大病保險。
??? 賠付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，需個人負擔的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費用），即在社保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標準結(jié)算的特定病種，下同）基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標準以內(nèi)的費用）和基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費用（兩項費用以下簡稱自付醫(yī)療費用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務設施支付范圍、定點服務機構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 起賠標準。參保人個人年度累計自付部分的住院醫(yī)療費用達到起賠標準后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起賠標準原則上按照城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。2021年-2022年大病保險起賠標準為5000元。2023年1月1日起，新大病保險周期按省級統(tǒng)籌方案規(guī)定的標準進行調(diào)整。
保障水平。大病保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為 24萬元。大病保險具體賠付辦法如下：
??? 參保人超過起賠標準以上、20 萬元（含 20 萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用（不含起付標準以內(nèi)的費用，下同），由大病保險賠付85%。參保人超過 20 萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付 90%。
參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，大病保險賠付比例在上述比例的基礎上降低10 個百分點。
??? （2）居民醫(yī)保大病保險。
??? 賠付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，需個人負擔的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費用），即在社保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標準結(jié)算的特定病種，下同）基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標準以內(nèi)的費用）和基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費用（兩項費用以下簡稱自付醫(yī)療費用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務設施支付范圍、定點服務機構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 起賠標準。參保人個人年度累計自付部分的住院醫(yī)療費用達到起賠標準后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起賠標準原則上按照城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。2021年-2022年大病保險起賠標準為1萬元，其中，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象的大病保險起賠標準降低70%，即3000元；特困供養(yǎng)人員的大病保險起賠標準降低80%，即2000元。2023年1月1日起，新大病保險周期按省級統(tǒng)籌方案規(guī)定的標準進行調(diào)整。
??? 保障水平。大病保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為 24萬元，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員不設最高賠付限額。大病保險具體賠付辦法如下：
???? 參保人超過起賠標準以上、12 萬元（含 12 萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用（不含起付標準以內(nèi)的費用，下同），由大病保險賠付60%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過起賠標準30%以上、12 萬元（含 12 萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付70%；特困供養(yǎng)人員超過起賠標準20%以上、12 萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付80%。
???? 參保人超過 12 萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付 70%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過12 萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付 80%；特困供養(yǎng)人員超過 12 萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付 90%。
???? 參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，大病保險賠付比例在上述比例的基礎上降低10 個百分點。
???? (四）基金管理
???? 建立職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；穑凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，納入市社保基金財政專戶統(tǒng)一管理，并按居民醫(yī)保和職工醫(yī)保進行分賬核算。
??? 各級財政補助資金應納入當?shù)啬甓蓉斦A算安排?；踞t(yī)療保險的預算按國家有關(guān)規(guī)定分別制定。按國家、省有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計口徑分別對應進行基金統(tǒng)計。
????基本醫(yī)療保險基金以地級市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一組織并實施基金預決算。基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負責、基金缺口分級負擔的市級統(tǒng)籌管理模式。
??? （五）服務管理
???? 1.目錄管理。江門市基本醫(yī)療保險用藥范圍統(tǒng)一按廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人個人支付10%的費用，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。
???? 基本醫(yī)療保險診療項目按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目，由參保人按規(guī)定比例支付部分費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，個人支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。
???? 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍主要包括住院床位費。參保人住院期間的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，由基本醫(yī)療保險基金按床位費據(jù)實支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定的標準支付，超出部分由參保人自付。
???? 2.協(xié)議管理。建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理制度，社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
??? 3.支付方式管理。江門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，結(jié)合基金收支預算管理，實施總額控制，實行以按病種分值付費為主，按平均定額付費、按人頭付費、按日均限額付費、按項目付費相結(jié)合的多元復合式醫(yī)保支付方式，建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束機制，強化基金預算及安全監(jiān)管制度，進一步加強我市醫(yī)?；鹗褂霉芾恚龠M分級診療政策體系不斷完善，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行，實現(xiàn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”的目標。社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算，實行定點醫(yī)療機構(gòu)屬地結(jié)算的原則，即由定點醫(yī)療機構(gòu)所在地的社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)與其結(jié)算醫(yī)療費用。
??? （六）信息系統(tǒng)。市社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)、市衛(wèi)生健康局、市政務服務數(shù)據(jù)管理局負責按本實施方案規(guī)定，進一步完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險直接結(jié)算，做到“一單式”清算。市醫(yī)保局負責推廣普及醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)參保人持醫(yī)保電子憑證參保繳費、就醫(yī)購藥、自助查詢等，并按照省的統(tǒng)一部署推進醫(yī)療保障信息化建設。
??? 三、實施步驟和完成時限
??? 江門市基本醫(yī)療保險基金管理已按中發(fā)〔2020〕5號文要求“基金分別建賬、分賬核算”，因此暫不涉及基金管理模式的調(diào)整，具體工作實施步驟如下：
??? （一）江門市醫(yī)保局起草《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案》（簡稱《實施方案》），報省醫(yī)保局審核，并向市政府報告（2020年6月中旬）。
??? （二）經(jīng)省醫(yī)保局審核同意的《實施方案》（含2021年度江門市基本醫(yī)療保險繳費和待遇標準）的要求，江門市醫(yī)保局組織征求各市（區(qū)）政府和市直相關(guān)單位意見，并同步征求社會公眾意見。根據(jù)征求意見情況綜合修改后，再次報省醫(yī)保局審核備案（2020年6月底前）。
??? （三）經(jīng)省醫(yī)保局審核備案后，江門市醫(yī)保局征求司法部門意見確定是否納入規(guī)范性文件制定程序，并規(guī)定程序呈報市政府審批。經(jīng)市政府審批通過后，江門市醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)公布實施（2020年10月底前）。
??? （四）各級醫(yī)保部門、稅務部門和社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)做好2021年度居民醫(yī)保集中參保工作（2021年度居民醫(yī)保參保發(fā)動工作的目標任務、參保對象困難居民范圍、參保繳費辦法和管理，及工作安排和要求按原規(guī)定執(zhí)行）；各級財政、醫(yī)保部門和社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)做好居民醫(yī)保財政預算安排工作（2020年12月底前）。
??? （五）市社保局、市衛(wèi)生健康局、市政務服務數(shù)據(jù)管理局調(diào)整和完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保社保信息管理系統(tǒng)和區(qū)域衛(wèi)生平臺，所需資金納入市信息化建設經(jīng)費；各定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定向?qū)俚厣绫＃ㄡt(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)報送相關(guān)指標數(shù)據(jù)，并做好醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善和改造，確保醫(yī)保實時結(jié)算的正常運行（2020年12月底前）。
??? （六）各級稅務部門按調(diào)整后基本醫(yī)療保險繳費標準的做好繳費征收工作；各級社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)做好個人賬戶劃入金額調(diào)整和住院、門診等醫(yī)療費用待遇標準調(diào)整后的待遇支付工作（2021年1月起）。