??? 國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》（以下簡稱“通知”）提出，自即日起至2025年12月31日，在全國范圍開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“百日行動”。
??? 通知強調(diào)，此次“百日行動”是醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“突擊戰(zhàn)”的重要行動安排，堅決以“零容忍、不松勁”的較真態(tài)度和“敢啃硬骨頭”的攻堅魄力，依法依規(guī)、嚴查嚴打欺詐騙保，力爭通過“百日行動”基本肅清兩定機構倒賣醫(yī)?；亓魉庍`法行為，深度凈化醫(yī)保基金安全運行環(huán)境，堅決打贏醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“攻堅戰(zhàn)”。
??? 同時，通知要求各級醫(yī)保部門需把此次行動作為當前一項重要任務，加強工作統(tǒng)籌部署、協(xié)同推進，對查實的違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴查嚴打，加大懲治力度，同時公開曝光違法機構、企業(yè)和個人，讓犯罪分子心存敬畏、不敢伸手。
??? 此次“百日行動”將為守護醫(yī)保基金安全筑起一道“防線”，而后續(xù)將如何延續(xù)成效、從根本上防范違法違規(guī)行為反彈，首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向記者指出，“ 一是形成相對封閉的業(yè)務閉環(huán)，比如電子處方流轉(zhuǎn)、追溯碼； 二是樹立不斷鞏固的信用體系建設，在基金監(jiān)管，也在市場主體履約； 三是強化包括醫(yī)保部門、醫(yī)療醫(yī)藥、就醫(yī)患者在內(nèi)的各方權責利； 四是通過行政執(zhí)法、文化宣導、法治建設、社會監(jiān)督等，匯聚基本共識和普適的經(jīng)營原則?！?
??? 精準靶向三類騙保行為
??? 作為“百日行動”的核心整治目標之一，倒賣醫(yī)保回流藥問題將迎來全方位治理。國家醫(yī)保局明確指出將重點查處定點醫(yī)藥機構偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導“回收”、誘導“沖頂消費”、不掃碼銷售，以及職業(yè)開藥人和參保人非法售賣醫(yī)保藥品等問題。
??? 同時緊盯倒賣醫(yī)?；亓魉幐麝P鍵環(huán)節(jié)，將檢查中發(fā)現(xiàn)的藥品批發(fā)企業(yè)和零售藥店涉嫌偽造隨貨同行單、偽造票據(jù)“洗白”回流藥、篡改購銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問題線索。
??? 針對違規(guī)超量開藥這一高頻問題，國家醫(yī)保局強調(diào)緊盯藥品追溯碼數(shù)據(jù)監(jiān)測異常的開藥、購藥行為，結合重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，重點核查遠超臨床合理用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協(xié)助套取醫(yī)保藥品的異常處方情形；違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機構超量購買同種藥品等可能存在套取醫(yī)保藥品的異常購藥情形。
??? 國家醫(yī)保局亦將緊盯利益輸送鏈條，將檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌接受職業(yè)騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規(guī)開具超量處方；與職業(yè)騙保團伙串通，協(xié)助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構診療購藥的人員線索，及時移送公安、衛(wèi)生健康等相關部門。
??? 生育津貼領域的騙保行為同樣被納入“百日行動”重點整治范疇。國家醫(yī)保局將重點核查參保單位及個人偽造證明材料“造假申領”騙保、虛構勞動關系“掛靠參保”騙保、虛報繳費基數(shù)“抬高標準”騙保等情形，堅決追回損失的醫(yī)保基金，及時向公安等相關部門移送線索。
??? 對于此次“百日行動”聚焦的整治方向，仲崇明分析指出，當前我國醫(yī)?；鸸芾眍I域存在的行業(yè)性問題，通過此次行動可看到一些特點，“ 一是在全鏈條、典型性地存在，形勢比較嚴峻，造成醫(yī)保基金有一定流失； 二是在醫(yī)療、醫(yī)藥甚至醫(yī)保方面都存在業(yè)務規(guī)范漏洞，比如‘違規(guī)超量開藥’發(fā)生在醫(yī)療端，‘倒賣醫(yī)?；亓魉帯l(fā)生在醫(yī)藥端，而‘生育津貼騙?！l(fā)生在醫(yī)保端； 三是欺詐騙保既存在于服務供給側，也存在于服務需求側，迫切需要建章立制、嚴明查處來做規(guī)范?！?
??? “行業(yè)監(jiān)管趨勢方面，最關鍵是提出‘基本肅清’、連根拔除；要做到這一點，前提是精準指出專門問題，籌劃系統(tǒng)性解決、落地舉措。同時，依賴現(xiàn)有信息技術支持，逐步從技術支持，向更成熟可靠的管理原則過渡?！敝俪缑鬟M一步表示。
??? 康德智庫專家李超律師也曾向記者指出，“規(guī)范使用醫(yī)?；鹦枰喾矫娴呐痛胧Ｖ挥屑訌姳O(jiān)管、提高法律意識、加強信息化建設、建立舉報獎勵機制等多管齊下，才能有效遏制‘騙?！袨榈陌l(fā)生，保障醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定。”
??? 常態(tài)化監(jiān)管護航“救命錢”
??? 醫(yī)?；鹱鳛槿嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，其規(guī)范使用與安全管理直接關系到醫(yī)保體系的高效運轉(zhuǎn)，更關乎億萬民眾的切身利益。然而，在醫(yī)?；饘嶋H使用中，違規(guī)行為往往呈現(xiàn)出隱蔽性強、利益鏈條復雜、查處難度大等特點，給基金安全監(jiān)管帶來不小挑戰(zhàn)。
??? 此次“百日行動”在仲崇明看來， 短期方面，醫(yī)保部門從看到問題、解決問題，到系統(tǒng)性防范問題、常態(tài)化開展監(jiān)管。 長期方面，以藥品銷售使用為突破口，對醫(yī)療醫(yī)藥等行業(yè)造成長期震懾，由點到線，由線到面，發(fā)揮長期警戒示范。
??? 在長效機制建設方面，仲崇明認為， 一是堅持“回頭看”機制，避免不回頭看； 二是繼續(xù)大興調(diào)研，密切關注醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的新動向、新手法； 三是落實專門法，明確各方的法律責任。
??? 事實上近年來國家層面持續(xù)推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管常態(tài)化、法治化建設，通過完善制度體系、強化專項行動、健全長效機制，為醫(yī)?；鸢踩鸲嗟馈胺雷o墻”。
??? 制度建設方面，國家醫(yī)保局等相關部門持續(xù)推進醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管，出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設。在此基礎上，配套推出《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）》（下稱《實施細則》），并于此前向社會公開征求意見。
??? 《實施細則》針對醫(yī)藥機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)保行政部門和參保人等多方主體均有具體的監(jiān)管規(guī)定，并詳細列舉了多種違法違規(guī)行為，也對應規(guī)定了核查、處罰等配套措施，為進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管指明方向。
??? 近年來，隨著醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管工作的推進，已取得顯著成效。據(jù)最高人民法院公開的資料，2024年全國法院會同國家醫(yī)療保障局等有關部門開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治，全年一審審結醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，涉及2299人，一審結案數(shù)同比增長131.2%，挽回醫(yī)?；饟p失4.02億余元。
??? 今年上半年，國家醫(yī)保局持續(xù)加大對醫(yī)保基金管理突出問題的專項整治，例如探索應用藥品追溯碼治理通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金的歷史頑疾，累計歸集藥品追溯碼數(shù)據(jù)近600億條。
??? 從短期“突擊戰(zhàn)”破除沉疴、震懾違法，到長期“持久戰(zhàn)”筑牢防線、防范反彈，這不僅為醫(yī)保體系的高效運轉(zhuǎn)注入源源不斷的持久動力，更以堅實的民生守護之力，為健康中國建設夯實根基，讓每一分“看病錢”“救命錢”都精準用在守護民眾健康的刀刃上。