各縣（區(qū)）人民政府、開發(fā)區(qū)（新區(qū)）管委會，市政府各部門：
《南昌市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用支付管理辦法》已經市政府2020年第1次常務會議審議通過，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
2020年2月14日
（此件主動公開）
南昌市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用支付管理辦法
第一章? 總則
第一條 ?為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，科學規(guī)范基本醫(yī)療保險住院費用支付管理，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，保障基本醫(yī)療保險基金運行安全，逐步提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《江西省人民政府辦公廳關于進一步深化醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（贛府廳發(fā)〔2017〕86號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條? 本辦法遵循“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則。定點醫(yī)療機構住院費用實行預算管理，并在總量控制下以病組分值付費為主、按床日付費和按服務項目付費等為輔的復合型住院費用支付管理辦法。其中，精神病類住院醫(yī)療費用主要采用按床日付費的支付方式；艾滋病、腫瘤門診放化療的醫(yī)療費用主要采用按服務項目付費的支付方式。
第三條? 本辦法適用于南昌市基本醫(yī)療保險經辦機構支付城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員（大學生醫(yī)保除外）于定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療統(tǒng)籌費用。
第四條? 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用的報銷標準，按照本市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，其醫(yī)療保險待遇不受醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構支付管理辦法的影響。
第二章? 預算管理
第五條? 城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分別預算、單獨核算。
實行總量控制的統(tǒng)籌基金支出預算管理。
總量控制：
（一）年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為個人賬戶和統(tǒng)籌基金。
統(tǒng)籌基金組成科目為風險儲備金和統(tǒng)籌基金支出可支付額度。
統(tǒng)籌基金支出可支付額度組成科目為按病組分值付費可支付額度和非病組分值付費可支付額度。
非病組分值付費組成科目為門診特殊慢性病付費、特藥付費、門診診查費、零星報銷、異地聯(lián)網即時付費、日間手術、門診放化療、按床日與按服務項目付費以及按規(guī)定應由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的其他費用等科目。
其中，風險儲備金提取率不得低于當年度統(tǒng)籌基金的百分之十，實際統(tǒng)籌基金支出不得超過當年度統(tǒng)籌基金支出可支付額度。
（二）年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金、大病保險資金及政策規(guī)定由醫(yī)保基金支付的各類民生工程費用。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金組成科目為風險儲備金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金可支付額度。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金可支付額度組成科目為按病組分值付費可支付額度和非病組分值付費可支付額度。
非病組分值付費組成科目為：門診特殊慢性病付費、特藥付費、門診診查費、零星報銷、異地聯(lián)網即時付費、日間手術、門診放化療、按床日付費、按服務項目付費以及按規(guī)定應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的其他費用等科目。
其中，風險儲備金提取率不得低于當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金的百分之十，實際城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支出不得超過當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金可支付額度。
預算管理：醫(yī)療保險經辦機構每年初根據前三年醫(yī)療保險基金實際支付情況，結合參保人數和年齡結構變化、政策調整、待遇水平變化和醫(yī)療消費水平變化等因素，科學編制城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民年度統(tǒng)籌基金支出預算方案。
編制城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金年度支出預算方案按照總量控制中的統(tǒng)籌基金支出可支付額度組成科目分別確定各科目的預算總額，各科目預算總額比例關系根據前三年實際發(fā)生的平均比例和政策調整確定，各科目預算總額可以進一步分解到各等級定點醫(yī)療機構。
城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金支出預算方案由市醫(yī)療保險經辦機構編制，報市財政局、市醫(yī)療保障局批復后執(zhí)行。市醫(yī)療保險經辦機構定期向市財政局、市醫(yī)療保障局報告執(zhí)行情況。
第三章 ?支付方式
第六條? 除按床日付費和按服務項目付費支付方式外，醫(yī)療保險經辦機構對參保人員在全市各定點醫(yī)療機構住院即時結算實際發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用（以下簡稱“住院統(tǒng)籌費用”），采用按病組分值付費的支付方式，遵循“總量控制，預算管理，月預結算，年度決算”的原則。
第七條? 按病組分值付費的支付方式是指建立一套數學公式化的對醫(yī)療服務的醫(yī)療保險“量”與“質”的評價體系，并據此進行基本醫(yī)療保險費用支付的方式，即醫(yī)療保障部門根據統(tǒng)籌地區(qū)參保人員數量、結構、消費水平確定年度所需醫(yī)療服務總量并計算出支付資金額度，用此額度資金向全市所有定點醫(yī)療機構進行集團購買所需的醫(yī)療服務；根據參保人確認的其接受的醫(yī)療服務項目總和確定醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務數量；根據醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的要求設定評價計算體系，對各定點醫(yī)療機構所提供的醫(yī)療服務進行醫(yī)療保險有效性的質量評定，通過公式化計算，將年度資金額度分配給各定點醫(yī)療機構實現醫(yī)療保險費用的支付。
具體地，可根據各病組之間所需平均住院總費用的比例關系確定相應的病組分值，再按照各定點醫(yī)療機構之間治療同種疾病所需平均住院總費用的比例關系確定各定點醫(yī)療機構的各病組費用系數，以及在此基礎上依據與服務質量相關的評價指標計算出各定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務醫(yī)療保險質量評價系數（以下簡稱“質量系數”），計算得出各定點醫(yī)療機構當期撥付額，對全市各定點醫(yī)療機構住院統(tǒng)籌費用進行分配和結算。
第八條? 病例分組及病組分值的確定
病例分組：基于大數據技術，按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則，考慮病人的主要診斷、主要手術、合并癥和并發(fā)癥，以及個體特征等因素，形成適應南昌市本地特點的若干病例組合。
基準病組及分值確定辦法：在全市所有定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險住院病例中選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的相關診斷為基準病組，計算該病組近三年住院病例平均費用（如無特指，均為醫(yī)療總費用，下同），并確定該病組基準分值為1000分。基準病組由市醫(yī)療保險經辦機構每年第一季度予以公布。
其它病組分值確定辦法：分別測算各病組的平均費用，與基準病組平均費用求比值乘以1000，作為各病組的病組分值，保留2位小數。
《病組分值表》經市醫(yī)療保險經辦機構科學測算后，報市醫(yī)療保障局同意后公布執(zhí)行。市醫(yī)療保險經辦機構根據病組分值實際運行情況適時論證調整。
第九條? 住院病例分值的確定
（一）費用正常入組病例分值確定辦法
住院過程完整且住院總費用與該病組平均費用的比值在0.8到1.5之間的病例，病例分值＝其對應病組分值×費用系數。
（二）費用異常入組病例分值確定辦法
對于因病施治但醫(yī)療費用明顯高于本組平均費用的病例，或未完成完整治療過程或不符合出院指征的病例，測算其住院總費用與病組平均費用的比值，比值在1.5以上時為高費用異常，0.8以下時為低費用異常。
高費用異常的病例分值＝［對應病組的分值×費用系數＋對應病組的分值×（該病例的住院總費用÷對應病組的平均費用－1.5）］。
低費用異常的病例分值＝［對應病組的分值×（該病例的住院總費用÷對應病組的平均費用）］，最高不超過對應病組的分值×費用系數。
（三）未入組病例分值確定辦法
當定點醫(yī)療機構收治的住院病例未入組時，未入組的病例分值＝（住院總費用÷基準病組費用）×1000分×0.9
第十條? 定點醫(yī)療機構費用系數的確定
定點醫(yī)療機構各病組的費用系數反映定點醫(yī)療機構之間治療同組疾病所需平均住院總費用的比例關系。
費用系數由各定點醫(yī)療機構本病組近三年平均住院總費用與全市定點醫(yī)療機構本病組近三年平均住院總費用的比值確定。
各定點醫(yī)療機構已納入病組分值表且歷史有入組的病組，將對應一個費用系數；若定點醫(yī)療機構出現已納入病組分值表，但該定點醫(yī)療機構歷史無入組的病組，其費用系數取同等級定點醫(yī)療機構該病組費用系數平均值；若定點醫(yī)療機構出現已納入病組分值表，但該定點醫(yī)療機構歷史無入組的病組，同時同等級定點醫(yī)療機構也未出現此病組時，其費用系數則取該定點醫(yī)療機構病組費用系數平均值。
各定點醫(yī)療機構各病組的費用系數基于歷史費用數據，并考慮病組CMI、老年人收治比例和扶持重點?？频扔绊懸蛩?，經科學測算后，由市醫(yī)療保險經辦機構在當年第一季度公布。
第十一條?? 醫(yī)療服務質量系數的確定
質量系數反映各定點醫(yī)療機構在費用的合理使用和質量的監(jiān)管、切實保障參保人員權益等方面實際運行數據與醫(yī)療保險對所需醫(yī)療服務要求的標準之間的關系。
質量系數由多個質量評價指標及其權重系數按照一定的數學計算公式組成。
質量系數=Σ各質量評價指標×該指標權重系數，其中：Σ各指標權重系數=1。
全市各等級定點醫(yī)療機構年度質量評價指標的設定及其權重系數由市醫(yī)療保障局在支付年度的第一季度公布。
第四章 ?月預結算
第十二條? 月度定點醫(yī)療機構住院預算撥付
市醫(yī)療保險經辦機構根據本年度各月份住院總費用實際發(fā)生額及上一年度該月統(tǒng)籌基金實際決算額，分別確定本年度各月預結算額度，結合病組分值與費用系數對各定點醫(yī)療機構進行月預結算。
第十三條? 各定點醫(yī)療機構月預結算費用按以下公式計算：
各定點醫(yī)療機構月預結算費用＝［該定點醫(yī)療機構當月總分值×月度每分值費用－該月個人自負費用－除統(tǒng)籌基金支出以外的其他待遇支出（大病支付、專項救助基金支付、抗美援朝及軍轉干部補助基金支付、單位補充醫(yī)療保險支付等其他待遇支付）］－審核扣款。
各定點醫(yī)療機構當月總分值等于其當月發(fā)生的各類病例分值總和。
全市定點醫(yī)療機構當月總分值等于各定點醫(yī)療機構當月總分值之和。
月度每分值費用＝［（全市定點醫(yī)療機構月度住院總費用－月度住院統(tǒng)籌基金實際發(fā)生費用）＋上一年度該月統(tǒng)籌基金實際決算額］÷全市定點醫(yī)療機構當月總分值。如果月度統(tǒng)籌基金實際發(fā)生費用小于上一年度該月統(tǒng)籌基金實際決算額，則將上一年度該月統(tǒng)籌基金實際決算額替換為月度住院統(tǒng)籌基金實際發(fā)生費用。
第十四條? 三級定點醫(yī)療機構應于每月前5個工作日，將上月出院的參保人結算資料報市級醫(yī)療保險經辦機構進行月度結算和撥付，二級定點醫(yī)療機構按屬地原則應于每月前5個工作日報所轄縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構進行月度結算和撥付，各級醫(yī)療保險經辦機構應在《南昌市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》規(guī)定的時間內完成審核并支付月預結算費用。市醫(yī)保經辦機構定期公布各定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量系數指標的運行情況。
第五章 ?年度決算
第十五條? 年度末，對各定點醫(yī)療機構支付費用進行決算。
本年度決算額度=上年度住院統(tǒng)籌費用實際決算額×（1+住院人數增長率）×（1+70%×人均統(tǒng)籌基金增長率）＋調整政策待遇水平所需統(tǒng)籌基金支出額。
根據實際運行的變化情況，可按照住院人數變化、醫(yī)療服務價格變化、CPI、基金收入變化、政策標準等因素對上述公式進行調整，可根據疾病風險對人群因素進行分類計算，由市醫(yī)療保障局、市財政部門批準后執(zhí)行。
第十六條? 本年度決算應支付給各定點醫(yī)療機構的住院統(tǒng)籌費用按以下公式計算：
各定點醫(yī)療機構年度住院統(tǒng)籌決算費用＝該定點醫(yī)療機構年度決算總分值×年度決算每分值費用－個人自負費用－除統(tǒng)籌基金支出以外其他待遇支付（大病支付、專項救助基金支付、抗美援朝及軍轉干部補助基金支付、單位補充醫(yī)療保險支付等其他待遇支付）－審核扣款。
各定點醫(yī)療機構年度決算總分值＝該定點醫(yī)療機構總分值×該定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量系數。其中該定點醫(yī)療機構總分值＝該定點醫(yī)療機構各月度總分值之和－核減分值；核減分值是對審核發(fā)現的超政策費用以及違規(guī)費用之和比照基準病組費用確定的分值進行核減。全市定點醫(yī)療機構決算總分值等于各定點醫(yī)療機構年度決算分值之和。
年度決算每分值費用＝［全市定點醫(yī)療機構年度住院總費用－本年度住院統(tǒng)籌基金實際發(fā)生費用＋本年度住院統(tǒng)籌基金決算額度］÷全市定點醫(yī)療機構決算總分值。
當本年度住院統(tǒng)籌基金決算額度大于年度統(tǒng)籌基金病組分值實際可支付額度，則本年度住院統(tǒng)籌基金決算額度取年度統(tǒng)籌基金病組分值實際可支付額度。
第十七條? 個人實際報銷比例標準的控制。
個人實際報銷比例反映城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險去除醫(yī)療保險服務管理中無法控制的費用后的政策待遇水平。
全市各等級定點醫(yī)療機構的個人實際報銷比例的考核指標及計算公式由市醫(yī)療保障局適時公布。
第十八條? 定點醫(yī)療機構費用系數和醫(yī)療服務質量系數指標實行動態(tài)調整。當定點醫(yī)療機構醫(yī)療資源發(fā)生重大結構性調整或本辦法在執(zhí)行中偏差過大時，可根據當年與前兩年運行數據按照費用系數與醫(yī)療服務質量系數計算方法對下年度各定點醫(yī)療機構的費用系數與醫(yī)療服務質量系數進行調整。
第六章 ?監(jiān)督與管理
第十九條? 各定點醫(yī)療機構必須按照醫(yī)療保險經辦機構要求及時做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接工作，并及時、規(guī)范、完整、準確地向醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上傳參保人員就醫(yī)和費用結算信息。
第二十條? 建立病組分值信息誠信機制。強化病例審查機制，監(jiān)督防范和有力處置通過升級病案診斷進行牟利的行為。發(fā)現定點醫(yī)療機構“診斷升級”和“高套病組（分值）”的，在一個年度內，首例不扣分，按實際核定的病組確定其實際分值；從第二例開始，按實際核定的病組確定分值并從中再扣除其“診斷升級”和“高套分值”高出實際分值部分的50％。
各定點醫(yī)療機構出入院診斷符合率須達80%以上。
第二十一條? 定點醫(yī)療機構不得分解、轉嫁參?；颊咦≡浩陂g的醫(yī)療費用。參保患者辦理入院前因該入院診斷在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診診療費用納入住院費用一并計算，定點醫(yī)療機構未將其納入住院費用的，參?；颊呖蓱{門診收費票據和相關證明材料到醫(yī)療保險經辦機構按住院政策規(guī)定報銷，報銷金額在該定點醫(yī)療機構年度決算總額中扣除。
第二十二條? 定點醫(yī)療機構無故推諉參?；颊呋蚓芩⒖ㄔ斐闪阈菆箐N的，該參?；颊吡阈菆箐N費用在該定點醫(yī)療機構年度決算總額中扣除。參保人員住院，實際報銷比例未達標準的，差額部分在該定點醫(yī)療機構本年度決算總額中扣除。
第二十三條? 定點醫(yī)療機構應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務原則，嚴格執(zhí)行現行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參保患者提前出院。
第二十四條? 定點醫(yī)療機構違反協(xié)議規(guī)定的，由市或縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構依據協(xié)議進行處理，并于處理結論下達3天之內報市醫(yī)療保障局備案。
定點醫(yī)療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由市或縣（區(qū)）醫(yī)療保障局責令退回騙取的醫(yī)療保障基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的由市或縣（區(qū)）醫(yī)療保障局按規(guī)定移送司法機關依法追究刑事責任。
第七章 ?附則
第二十五條? 建立醫(yī)療保險駐定點醫(yī)療機構代表制度和醫(yī)療保險定崗醫(yī)師制度，具體辦法由市醫(yī)療保障局制定。
第二十六條? 按床日付費及按服務項目付費的支付管理辦法由市財政局、市醫(yī)療保障局制定。
第二十七條? 定點醫(yī)療機構因突發(fā)事件承擔大批量緊急、危重參保患者救治任務等特殊情況，醫(yī)療費用大幅度增加時，由市醫(yī)療保障局會同有關部門制定具體補償方案，報市政府批準后予以追加年度決算總額。
第二十八條? 病組分值、基準病組及其年度全市各等級定點醫(yī)療機構平均住院統(tǒng)籌費用、定點醫(yī)療機構費用系數、醫(yī)療服務質量系數等的確定及其調整，由市醫(yī)療保險經辦機構科學測算后報市醫(yī)療保障局批準后執(zhí)行。
第二十九條? 本辦法未予規(guī)定的其他相關事宜，在醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的《南昌市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》中予以明確。
第三十條? 完善談判機制。每年第四季度，定點醫(yī)療機構代表（由各定點醫(yī)療機構共同推舉）與醫(yī)療保險經辦機構代表進行下年度定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的談判。當年12月1日前須就具體事宜達成協(xié)議，在未達成協(xié)議期間，繼續(xù)按上年度協(xié)議執(zhí)行。
第三十一條? 住院統(tǒng)籌費用結算時間計算，以出院時間為準，每年1月1日零時至當年12月31日24時為一個年度周期，當月1日零時至當月最后一日24時為一個月度周期。
第三十二條? 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員在全市一級定點醫(yī)療機構的住院統(tǒng)籌費用支付辦法實行一年過渡期，市醫(yī)療保險經辦機構按其近三年住院統(tǒng)籌基金實際決算額的平均占比編制統(tǒng)籌基金年度支出預算。其中：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員2020年度在全市一級定點醫(yī)療機構的住院統(tǒng)籌費用按《南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用支付管理試行辦法》（洪府發(fā)〔2013〕5號）的規(guī)定結算；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員2020年度在全市一級定點醫(yī)療機構的住院統(tǒng)籌費用按縣區(qū)原結算辦法結算。全市一級定點醫(yī)療機構要切實做好病案數據上傳整改工作，2021年1月起統(tǒng)一按本辦法執(zhí)行。
第三十三條? 本辦法自2020年1月1日起執(zhí)行。