為完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《省政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)﹝2019﹞79號(hào)）、《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知》（泰政辦發(fā)﹝2019﹞69號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，市醫(yī)療保障局起草了《泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》。現(xiàn)將《泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）》全文在網(wǎng)上公布，廣泛征求社會(huì)大眾意見(jiàn)建議，您可在2020年5月2日之前將自己的意見(jiàn)或建議通過(guò)郵寄信件、傳真或者發(fā)送電子郵件的方式提交。
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附件：泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）.doc
泰州市醫(yī)療保障局
2020年4月17日
泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）
第一章? 總則
第一條 ?為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《省政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)﹝2019﹞79號(hào)）、《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知》（泰政辦發(fā)﹝2019﹞69號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)；堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。建立保障水平相對(duì)較高、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力相對(duì)較強(qiáng)、業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌制度。
第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第二章? 基本政策
第四條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象為具有泰州市戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有泰州市居住證的非本市戶籍人員，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生及非在校未成年人（以下簡(jiǎn)稱未成年人）。在本市范圍內(nèi)各類(lèi)學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）就讀的在校學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不受戶籍限制。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法統(tǒng)一籌集，并實(shí)行年度躉交的籌資制度。全市嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省規(guī)定的籌資政策，政府財(cái)政補(bǔ)助納入財(cái)政預(yù)算安排，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。
第五條 ?建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)登記制度，屬地參保管理，核發(fā)社會(huì)保障卡。
第六條 ?符合條件的城鄉(xiāng)居民(除在校學(xué)生外)憑身份證、戶口簿或居住證到戶籍所在地或居住地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所或社區(qū)（村）勞動(dòng)保障工作站辦理參保手續(xù)，通過(guò)社區(qū)社保一體機(jī)、指定銀行網(wǎng)點(diǎn)、泰州稅務(wù)APP等方式繳費(fèi)。泰州市內(nèi)在校學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，借讀學(xué)生由實(shí)際就讀學(xué)校辦理。符合條件的困難對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由相關(guān)部門(mén)全額或部分資助參保繳費(fèi)。
第七條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。每年10月1日至12月31日為集中繳費(fèi)期，繳納下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用。未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的或中斷參保的居民，自其參保繳費(fèi)到賬或再次參保并繳費(fèi)到賬之日起，三個(gè)月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。當(dāng)年度大中專(zhuān)畢業(yè)生、外市戶口遷入人員、退役人員、刑滿釋放人員從參保繳費(fèi)到賬次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
新出生嬰兒在出生后三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)，自其出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，其中新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時(shí)涉及跨年度且不超過(guò)三個(gè)月的，足額繳納2個(gè)年度的參保費(fèi)用后，從出生之日起按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學(xué)學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年在集中繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用，自當(dāng)年9月1日開(kāi)始按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
參保人員在集中繳費(fèi)期內(nèi)若出現(xiàn)出國(guó)定居、死亡、參軍、轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）或醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出本市等情形，已繳的次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用可辦理退費(fèi)，其他情形不得退費(fèi)。
在泰州市范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，僅可在集中繳費(fèi)期內(nèi)變更下年度參保關(guān)系。
第八條?已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，就業(yè)后由單位繳納職工醫(yī)保的，在繳費(fèi)到賬次日起享受職工醫(yī)保待遇；以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，僅可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期變更，變更當(dāng)月繳費(fèi)到賬后按規(guī)定從下一自然年度享受職工醫(yī)保待遇。已參加職工醫(yī)保的人員，因生活困難等原因轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在其停繳職工醫(yī)保后三個(gè)月內(nèi)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用的，自繳費(fèi)到賬次月起開(kāi)始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過(guò)三個(gè)月的，自繳費(fèi)到賬三個(gè)月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第九條 參保人員不能同時(shí)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。已在不同統(tǒng)籌地區(qū)參保的，待遇不得重復(fù)享受。
第十條?參保人員就醫(yī)實(shí)行基層首診、分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診審核、雙向轉(zhuǎn)診的制度。參保人員到本市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需經(jīng)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，已轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可直接在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診。因醫(yī)療條件限制需要轉(zhuǎn)診泰州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需經(jīng)泰州市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后轉(zhuǎn)出。
第三章 待遇標(biāo)準(zhǔn)
第十一條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行全市統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。符合國(guó)家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保目錄）的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
第十二條??按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用的參保人員按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
（一）門(mén)診統(tǒng)籌
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過(guò)7天），在本市門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為30元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷(xiāo)50%，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)500元。其中在實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)限額150元。
（二）門(mén)診慢性病
參保人員經(jīng)審核確認(rèn)患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默癥、白塞氏病、癲癇、多發(fā)性肌炎/多發(fā)性皮肌炎、風(fēng)濕性心臟病、干燥綜合征、肝硬化（失代償期）、高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發(fā)癥、慢性心力衰竭、骨結(jié)核、冠心?。ㄏ薰跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)后抗凝治療和支架手術(shù)后抗凝治療）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、擴(kuò)張型心肌病、淋巴結(jié)核、慢性病毒性肝炎、慢性腎臟病2期及以上、慢性腎炎、慢性萎縮性胃炎、慢性阻塞性肺病、腦血管意外后遺癥、腦梗死、帕金森氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、視網(wǎng)膜黃斑變性、糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性硬化癥、銀屑病、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性血小板減少癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、再生障礙性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、重癥肌無(wú)力、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性貧血、耐多藥肺結(jié)核、腦性癱瘓、腎功能衰竭、心臟瓣膜轉(zhuǎn)換術(shù)、肺纖維化（新增）、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、顱內(nèi)良性腫瘤等慢性病種，政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別為：一級(jí)及以下60%、二級(jí)及以上50%，轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。門(mén)診慢性病設(shè)立年度限額政策，限額標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
符合高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）診斷標(biāo)準(zhǔn)且需采取藥物治療的患者，但不符合上述慢性病條件的“兩病”患者按規(guī)定辦理備案手續(xù)后，在市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，對(duì)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的降血壓或降血糖藥品費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室）報(bào)銷(xiāo)60%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)50%，患有“兩病”之一的，醫(yī)保基金最高支付限額為800元，同時(shí)患有“兩病”的，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為1000元?！皟刹 被颊甙匆?guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在市外二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，待遇標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)一致；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；未按規(guī)定要求直接到市外門(mén)診就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（三）門(mén)診特殊病
參保人員（不含在校學(xué)生和未成年人）在門(mén)診進(jìn)行白血病、惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、血友病、終末期腎病透析治療等疾病治療時(shí)，按照規(guī)定經(jīng)備案后，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷(xiāo)比例為75%。
患情感性精神?。ê昕裥汀⒁钟舭Y）、精神分裂癥（不包括單純型）兩類(lèi)病種的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，在定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的門(mén)診費(fèi)用按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)封頂，超出限額的費(fèi)用由個(gè)人自付。
（四）門(mén)診一般診療費(fèi)、診察費(fèi)
一般診療費(fèi)按相關(guān)規(guī)定實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)?；鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室）當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的一般診療費(fèi)（基金支付部分）低于總額基數(shù)的按實(shí)結(jié)算，超過(guò)總額基數(shù)的按總額基數(shù)結(jié)算。
總額基數(shù)計(jì)算方法：依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）前兩年參保人員實(shí)際發(fā)生門(mén)診平均人次（一日內(nèi)多次門(mén)診按一次計(jì)算）的80%確定該機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的門(mén)診人次數(shù)，每門(mén)診人次分別按8元、4元支付，計(jì)算出當(dāng)年一般診療費(fèi)總額基數(shù)。
未實(shí)施基本藥物零差率銷(xiāo)售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)不列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)范圍，已實(shí)施基本藥物零差率銷(xiāo)售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可將其納入。
參保人員在實(shí)施公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診診察費(fèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按最高不超過(guò)6元/次的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)（不足6元的按實(shí)報(bào)銷(xiāo)）。超標(biāo)準(zhǔn)的部分不納入門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病種、門(mén)診特殊病種統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍。
（五）學(xué)生和未成年人意外傷害待遇
學(xué)生和未成年人因意外傷害而發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，100元（含100元）以內(nèi)不予報(bào)銷(xiāo)，100元以上部分按照90％的比例予以報(bào)銷(xiāo)，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)報(bào)銷(xiāo)總額最高不超過(guò)8000元。
（六）住院醫(yī)療待遇
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人自付、起付標(biāo)準(zhǔn)以上按比例報(bào)銷(xiāo)的辦法。
1.起付標(biāo)準(zhǔn)
同一結(jié)算年度內(nèi)，泰州市內(nèi)一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，轉(zhuǎn)泰州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。年度內(nèi)二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于400元；15日內(nèi)再次入院視同一次住院，如在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則收取；普通病種同一年度內(nèi)連續(xù)住院時(shí)間每超過(guò)90天，視同另一次住院，需再次收取起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門(mén)診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費(fèi)用，同一結(jié)算年度內(nèi)只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；跨年度連續(xù)住院的，本次住院出院時(shí)新的結(jié)算年度內(nèi)費(fèi)用不收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，新的結(jié)算年度再次入院的按年度第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)收取。
2.分段報(bào)銷(xiāo)比例
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生政策范圍內(nèi)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上6萬(wàn)元以下的住院費(fèi)用：按市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分為一級(jí)報(bào)銷(xiāo)85%，二級(jí)報(bào)銷(xiāo)70%，三級(jí)報(bào)銷(xiāo)63%；6萬(wàn)元及以上部分20萬(wàn)元以下的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)63%；按轉(zhuǎn)診規(guī)定到泰州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)58%。
（七）其他
1.患情感性精神病（含躁狂型、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）的參保人員，定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院住院治療發(fā)生的符合政策范圍的費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算（含普通門(mén)診疾病、門(mén)診慢性病的治療費(fèi)用）。限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按實(shí)支付；超出限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，在本市醫(yī)院治療的由醫(yī)院承擔(dān)，在市外醫(yī)院治療的由參保人員承擔(dān)。限額標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院為150元/天，二級(jí)及以上定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院為210元/天。
2.參保人員住院前24小時(shí)內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用參照住院待遇報(bào)銷(xiāo)。
3.參保人員因病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策內(nèi)經(jīng)搶救后即住院治療或搶救無(wú)效死亡的門(mén)診搶救費(fèi)用參照住院待遇報(bào)銷(xiāo)
4.特藥、日間手術(shù)、單病種、護(hù)理院、“兩病”門(mén)診等其他待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十三條??按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用的參保人員門(mén)診特殊病、住院所發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分享受大病保險(xiǎn)待遇。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬(wàn)元。分段報(bào)銷(xiāo)比例為：個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用實(shí)行分段補(bǔ)償。分段補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：1.5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分，報(bào)銷(xiāo)比例為60%；10萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為70%。符合規(guī)定的困難群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，5000元以上至10萬(wàn)元的部分，報(bào)銷(xiāo)比例為70%；10萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為80%。
第十四條??符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保人員，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，實(shí)行限額補(bǔ)助，限額標(biāo)準(zhǔn)2000元。政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用低于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)補(bǔ)助；高于或等于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。
第十五條 ?異地安置、異地長(zhǎng)期居住人員和異地轉(zhuǎn)診人員需要在異地就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診備案手續(xù)后，享受規(guī)定的待遇。按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案的參保人員，各類(lèi)統(tǒng)籌待遇與在本市內(nèi)相同。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或異地備案手續(xù)直接到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，除定額結(jié)算的項(xiàng)目外報(bào)銷(xiāo)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
第十六條?參保人員在市外旅游、經(jīng)商、求學(xué)期間、探親、回原戶籍地等情形突發(fā)急、危、重病搶救或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為須立即治療，就近在非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，按照市內(nèi)相同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。
第十七條 以下費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的費(fèi)用；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（四）在境外就醫(yī)的費(fèi)用；
（五）國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
第四章 經(jīng)辦和定點(diǎn)管理
第十八條??全市執(zhí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范，市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)擬定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、保費(fèi)征繳、待遇支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。
第十九條 全市建立統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)控機(jī)制、內(nèi)部考核辦法和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，提高標(biāo)準(zhǔn)化管理水平，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)一站式、一窗式服務(wù)模式。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)，明確各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。
第二十條 參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡（或電子社?？ǎ┰诙c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥。所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由個(gè)人支付，其他由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。未能實(shí)時(shí)結(jié)算的費(fèi)用，可憑相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第二十一條 全市執(zhí)行統(tǒng)一的各類(lèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法，對(duì)申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照“自愿申請(qǐng)、現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收、社會(huì)公示、協(xié)商簽約”原則，執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則和工作流程；明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施。
第二十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，實(shí)行以總額控制為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式付費(fèi)方式，探索開(kāi)展DRG按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式試點(diǎn)，保障基金安全可持續(xù)運(yùn)行。
市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)健等部門(mén)可根據(jù)國(guó)家、省相關(guān)要求，另行制定醫(yī)保付費(fèi)辦法。
第二十三條?按照國(guó)家和省的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等要求。
第五章 基金管理
第二十四條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市級(jí)統(tǒng)一編制基金預(yù)、決算，下達(dá)所轄各市年度收支計(jì)劃?；鸾y(tǒng)一納入市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，分級(jí)核算。
第二十五條?市級(jí)財(cái)政部門(mén)開(kāi)設(shè)市級(jí)基金財(cái)政專(zhuān)戶和收入過(guò)渡戶，下設(shè)子賬戶，分別核算市級(jí)及所轄各市基金收支，基金收入過(guò)渡戶月末清繳至市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶；市級(jí)及所轄各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)基金支出戶。全市稅務(wù)部門(mén)征收的基金收入統(tǒng)一解繳市級(jí)國(guó)庫(kù)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的基金收入統(tǒng)一繳入市級(jí)收入過(guò)渡戶各分戶，再由收入過(guò)渡戶上繳市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶。所轄各市如未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策形成的基金收入缺口，由所轄各市負(fù)責(zé)補(bǔ)足或追繳到位，確?；鸾】灯椒€(wěn)運(yùn)行。
第二十六條?所轄各市要盤(pán)清基金結(jié)余賬目，對(duì)于統(tǒng)籌前形成的債權(quán)、債務(wù)，由所轄各市實(shí)施清算，并負(fù)責(zé)處理統(tǒng)籌前歷史遺留問(wèn)題。市級(jí)牽頭統(tǒng)一組織專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，在審計(jì)確認(rèn)無(wú)誤的基礎(chǔ)上，所轄各市按照2019年月均基金支出金額一次性預(yù)交3個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，剩余的累計(jì)結(jié)余基金可暫存放原統(tǒng)籌地區(qū)基金財(cái)政專(zhuān)戶，由市級(jí)統(tǒng)一管理和調(diào)度使用。
第二十七條?基金預(yù)算執(zhí)行必須嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行過(guò)程中因特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。所轄各市年度收支計(jì)劃因特殊情況需要調(diào)整的，需經(jīng)市級(jí)相關(guān)部門(mén)審核和批準(zhǔn)。
在預(yù)算年度內(nèi)，所轄各市完成年度收支計(jì)劃的，如當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由市級(jí)通過(guò)缺口地區(qū)累計(jì)基金結(jié)余補(bǔ)足；如缺口地區(qū)基金累計(jì)結(jié)余不足的，由市級(jí)通過(guò)統(tǒng)籌累計(jì)結(jié)余補(bǔ)足；如市級(jí)統(tǒng)籌結(jié)余不足的，根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保政策。
第二十八條?所轄各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)下月基金用款計(jì)劃，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總后統(tǒng)一向市級(jí)財(cái)政社保專(zhuān)戶申報(bào)月度用款計(jì)劃，市級(jí)財(cái)政社保專(zhuān)戶按月進(jìn)行撥付。所轄各市月度用款由市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶撥付至其財(cái)政專(zhuān)戶，再由所轄各市財(cái)政專(zhuān)戶撥付至具體支出戶。
第二十九條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩坏糜糜谄胶庖话愎差A(yù)算，不得擠占、調(diào)劑。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)全過(guò)程應(yīng)當(dāng)接受人大、相關(guān)行政部門(mén)以及社會(huì)的監(jiān)督。
第三十條?醫(yī)療保障及相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法履行監(jiān)督職責(zé)，建立健全基金監(jiān)督檢查、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、醫(yī)療保障信用檔案等制度，暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范執(zhí)法檢查程序，強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，共享基金監(jiān)督信息，確?；疬\(yùn)營(yíng)安全。
第三十一條?相關(guān)單位及其工作人員、參保人員違反有關(guān)醫(yī)療保障規(guī)定的，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、服務(wù)協(xié)議等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六章 ?附則
第三十二條?本辦法規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例及封頂限額等政策，將根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)適時(shí)調(diào)整，及時(shí)向社會(huì)公布。
第三十三條?本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十四條?本辦法自2021年1月1日起實(shí)施。