各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，市人民醫(yī)院：
??? 為推進(jìn)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG/DIP付費(fèi)特例單議實(shí)施細(xì)則（試行）》貫徹落實(shí)，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、明確有關(guān)除外支付病例標(biāo)準(zhǔn)路徑
??? 1.特殊高費(fèi)用病例。指病例數(shù)較少的器官（肝、腎、肺、心臟等）移植、造血干細(xì)胞移植、人工肝、重度燒傷病例；
??? 2.特殊罕見病。指病例數(shù)少、治療費(fèi)用高，現(xiàn)有病組支付標(biāo)準(zhǔn)無法衡量其資源消耗水平的部分罕見?。ā短厥夂币姴⒖寄夸洝芬姼郊?）。對未列入的特殊罕見病，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合國家衛(wèi)生健康部門發(fā)布的罕見病目錄，審核同意后納入除外支付范圍；
??? 3.使用新藥耗新技術(shù)病例。未納入本地DRG病組的國家醫(yī)保談判藥品納入醫(yī)保支付首個自然年度內(nèi)產(chǎn)生費(fèi)用的病例；近三年醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請并報(bào)市級及以上相關(guān)行業(yè)主管部門備案同意開展的新醫(yī)療技術(shù)（含新耗材），且每年累計(jì)總病例數(shù)小于等于DRG付費(fèi)成組病例數(shù)量5例規(guī)定的病例。
??? 二、明確有關(guān)特例單議病例標(biāo)準(zhǔn)
??? 1.費(fèi)用極高病例。指基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤300點(diǎn)的病組中，住院費(fèi)用達(dá)到該病例所入DRG病組歷史例均費(fèi)用5倍以上的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞300點(diǎn)的病組中，住院費(fèi)用達(dá)到該病例所入DRG病組歷史例均費(fèi)用3倍以上的病例；
??? 2.多學(xué)科病例。指多種診斷與以手術(shù)為主的多種治療方法疊加的病例（包括多學(xué)科聯(lián)合治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科、雙側(cè)或不同部位手術(shù)）；
??? 3.住院時長異常病例。指住院天數(shù)超過60天或住院天數(shù)達(dá)到該病組平均住院天數(shù)3倍以上的病例（不含實(shí)行按床日付費(fèi)的康復(fù)類病例）；
??? 4.急診搶救病例。急診入院的危急癥搶救病例；
??? 5.特殊未入組病例?，F(xiàn)行分組方案未能包含的病例；
??? 6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門經(jīng)與協(xié)商確定的其他病例。
??? 三、明確特殊病例數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)
??? 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)除外支付病例、特例單議病例比例之和，不超過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG出院結(jié)算人次的5%。
??? 2.支付標(biāo)準(zhǔn)。在DRG預(yù)算總額內(nèi)，除外支付和特例單議病例先按實(shí)際合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用折算成病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算，醫(yī)?；鸶顿M(fèi)不低于按項(xiàng)目支付的90%且不超過按項(xiàng)目付費(fèi)。
??? （1）除外支付病例點(diǎn)數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病組住院均次費(fèi)用×l00×1.5。
??? （2）特例單議病例點(diǎn)數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病組住院均次費(fèi)用×l00。
??? 除外支付及特例單議病例不重復(fù)補(bǔ)償，且與《關(guān)于宣城市 DRG 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)支持中醫(yī)藥和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的通知》（宣醫(yī)保秘〔2022〕20 號）中的支持病例不重復(fù)補(bǔ)償。
??? 四、本通知自2025年1月1日起實(shí)施，實(shí)施時間之前入院病例不予追溯。實(shí)施期間如國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。
宣城市醫(yī)療保障局
2025年10月17日