各市（州）醫(yī)療保障局：
??? 為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，持續(xù)強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深入打擊倒賣醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“百日行動”的通知》，決定自即日起至2025年12月31日，在全省范圍開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“百日行動”，通過深化“查懲治”守好守牢群眾“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下。
??? 一、整治重點
??? （一）嚴查倒賣醫(yī)?；亓魉巻栴}，嚴查定點醫(yī)藥機構(gòu)偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“回收”、誘導(dǎo)“沖頂消費”、不掃碼銷售等問題。嚴查職業(yè)開藥人、非法售賣醫(yī)保藥品的參保人，嚴查倒賣醫(yī)保藥品違法行為。嚴查藥品批發(fā)企業(yè)和零售藥店涉嫌偽造隨貨同行單、偽造票據(jù)“洗白”回流藥、篡改購銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問題線索。
??? （二）嚴查違規(guī)超量開藥問題。緊盯異常處方行為，重點核查遠超臨床用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協(xié)助套取醫(yī)保藥品的情形。緊盯異常購藥行為，重點核查違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機構(gòu)超量購買同種藥品等可能存在套取醫(yī)保藥品的情形。緊盯數(shù)據(jù)異常藥品，結(jié)合重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，對藥品追溯碼數(shù)據(jù)監(jiān)測異常的開藥、購藥行為動態(tài)追蹤，對重點藥品處方量驟增的醫(yī)生及關(guān)聯(lián)參保人穿透式核查。緊盯利益輸送鏈條，嚴查接受職業(yè)騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規(guī)開具超量處方；與職業(yè)騙保團伙串通，協(xié)助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構(gòu)診療購藥的行為。
??? （三）嚴查生育津貼騙保問題。重點核查參保單位及個人偽造證明材料“造假申領(lǐng)”騙保．重點核查參保單位及個人虛構(gòu)勞動關(guān)系“掛靠參?！彬_保。重點核查虛報繳費基數(shù)“抬高標準”騙保。
??? 二、嚴懲騙保
??? 針對定點醫(yī)藥機構(gòu)或個人存在的欺詐騙保行為，將依法依規(guī)采取協(xié)議處理、行政處罰、吊銷注銷從業(yè)資格、移送移交紀檢監(jiān)察和公安機關(guān)等措施，加大懲處力度。同時，將依據(jù)《貴州省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則》，對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)責(zé)任人員進行記分處理。
??? 三、治理舉措
??? （一）建立全流程藥品追溯監(jiān)管系統(tǒng)，打擊串換、回流、倒賣等。利用藥品追溯碼，通過三碼合一，建立醫(yī)藥機構(gòu)全流程線上閉環(huán)審核系統(tǒng)，實現(xiàn)無碼不付、重碼核查。
??? （二）建立全流程藥品耗材進銷存監(jiān)管系統(tǒng)，打擊串換、重復(fù)、虛假等。推進門診統(tǒng)籌定點零售藥店進銷存監(jiān)管系統(tǒng)，將進銷存數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，進行動態(tài)監(jiān)測；推進定點醫(yī)療機構(gòu)重點醫(yī)用耗材UDI碼全流程追溯監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)入庫、出庫、使用、銷售全流程監(jiān)管。
??? （三）建立重點藥品超量事前分級預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)，打破機構(gòu)、地域限制，打擊超量回流、倒賣等。推進藥品超量事前分級預(yù)警系統(tǒng)，打通醫(yī)藥機構(gòu)、不同統(tǒng)籌區(qū)信息壁壘，設(shè)置適當閾值，對重點藥品進行紅、黃兩級超量預(yù)警，并前置到定點醫(yī)藥機構(gòu)，大力推進事前監(jiān)管。
??? （四）建立重點拆零藥品精準追溯監(jiān)管系統(tǒng)，打擊拆零藥品重復(fù)、回流、倒賣。針對拆零藥品重復(fù)收費、回流倒賣等問題，推進定點醫(yī)療機構(gòu)拆零藥品追溯管理系統(tǒng)，精準將“四碼合一”追溯碼鎖定到每顆、每毫升藥品，實現(xiàn)“一碼一藥一價”。
??? （五）建立線上線下委托購藥登記系統(tǒng)，打擊職業(yè)騙保人代開、回流、倒賣。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)線上線下委托購藥系統(tǒng)，如部分慢病參保群眾因行動不便等無法到定點醫(yī)療機構(gòu)開藥，可通過貴州醫(yī)保APP線上進行委托開藥，規(guī)范受托人和委托人開藥流程。
??? （六）建立醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員聯(lián)合懲戒機制，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門，加大對違法違規(guī)相關(guān)人員的聯(lián)查聯(lián)處聯(lián)懲。由醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、食品藥監(jiān)等部門依法、依規(guī)、依責(zé)進行聯(lián)動聯(lián)處。
??? （七）建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價機制，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門，對被納入嚴重失信主體名單的信用主體進行聯(lián)合懲戒。根據(jù)全國失信懲戒措施基礎(chǔ)清單和法律、法規(guī)規(guī)定的其他懲戒措施，對嚴重失信的信用主體，依法依規(guī)進行公示處置。
貴州省醫(yī)療保障局
2025年10月9日