??? 在區(qū)委、區(qū)政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，區(qū)醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大及二十屆二中、三中、四中全會精神，嚴(yán)格落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示精神，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。通過常態(tài)化監(jiān)管檢查，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。今年以來，累計(jì)追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?0.41萬元。
??? 一、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任。
??? 組織召開全區(qū)專項(xiàng)整治工作部署推進(jìn)會，制定印發(fā)《徽州區(qū)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作方案》，成立由醫(yī)保局牽頭，衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、法院等多部門參與的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，構(gòu)建協(xié)同聯(lián)動(dòng)工作格局。公開發(fā)布公告，征集醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}線索。
??? 二、深化宣傳教育，筑牢思想防線。
??? 組織召開醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作暨業(yè)務(wù)培訓(xùn)會，采用“政策解讀+案例分析+現(xiàn)場答疑”模式普及法規(guī)政策。制作并推廣“一‘碼’溯源 守護(hù)醫(yī)保基金安全”動(dòng)漫視頻，聯(lián)合多部門深入社區(qū)、校園開展流動(dòng)宣傳。今年以來，開展集中宣傳活動(dòng)2次，發(fā)放宣傳海報(bào)110余份、宣傳冊1.6萬余份，現(xiàn)場解答咨詢300余次。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員370余人、參保人員190余人簽訂維護(hù)醫(yī)?；鸢踩兄Z書。
??? 三、推進(jìn)自查自糾，落實(shí)機(jī)構(gòu)主責(zé)。
??? 全面啟動(dòng)2025年度醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，深入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展上門業(yè)務(wù)輔導(dǎo)。全區(qū)83家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，22家機(jī)構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)問題72條，主動(dòng)退回違規(guī)使用醫(yī)保基金17.92萬元。
??? 四、嚴(yán)格考核評價(jià)，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用。
??? 認(rèn)真開展2024年度醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核。績效考核90分及以上的87家，占比95.6%；80-90分的3家，占比3.3%；取消考核資格1家，占比1%。依據(jù)考核結(jié)果，在年終清算中扣除預(yù)留金共計(jì)9.99萬元。
??? 五、運(yùn)用智能監(jiān)管，提升防控效能。
??? 推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)全面實(shí)現(xiàn)智能審核。1-10月份，觸發(fā)事前提醒21.19萬余次，通過智能審核推送疑似違規(guī)數(shù)據(jù)521條，涉及違規(guī)總費(fèi)用21.81萬元，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)違規(guī)數(shù)據(jù)144條，涉及違規(guī)費(fèi)用1.04萬元。
??? 六、開展專項(xiàng)核查，解決突出問題。
??? 一是基層衛(wèi)生室異常數(shù)據(jù)核查。針對上級下發(fā)的異常數(shù)據(jù)，核查西溪南竦塘村衛(wèi)生室（夜間刷卡頻次高、集中結(jié)算等）和富溪鄉(xiāng)呈陽村衛(wèi)生室（單小時(shí)刷卡異常）問題，核實(shí)均無騙保行為，主要原因?yàn)榫驮\量大延遲錄入、系統(tǒng)操作困難集中補(bǔ)錄等，已通過藥品掃碼結(jié)算、規(guī)范操作等方式整改優(yōu)化。二是藥品追溯碼疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查。核查國家局下發(fā)兩批共1645條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。針對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷同一追溯碼、同一機(jī)構(gòu)多次刷同一追溯碼問題，原因?yàn)楣ぷ魅藛T操作不規(guī)范、系統(tǒng)不完善等，已對相關(guān)人員談話提醒，要求提交整改報(bào)告，并協(xié)同衛(wèi)健部門完善系統(tǒng)、加強(qiáng)指導(dǎo)。三是血液透析服務(wù)集中整治。根據(jù)上級部署，從透析藥品進(jìn)銷存、超頻次、分解收費(fèi)等方面開展核查，排查出新晨醫(yī)院、市三院違規(guī)費(fèi)用共計(jì)11231.71元，已責(zé)令整改并追繳違規(guī)金額。重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)行動(dòng)。10月份在全區(qū)開展聚焦過度診療、超量開藥的專項(xiàng)行動(dòng)，篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)26966條，目前正組織對兩家二級醫(yī)院進(jìn)行申訴復(fù)核，后續(xù)將依法依規(guī)處理。
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