??? 淮南市鳳臺縣圍繞醫(yī)?；鸢踩诵娜蝿?wù)，以“三個轉(zhuǎn)變”為主線，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制與技術(shù)手段，全面構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管“銅墻鐵壁”。
??? 一、從“事后懲處”到“事前預(yù)防”，筑牢源頭防線。一是推動“嵌入式”全流程智能監(jiān)控建設(shè)。將醫(yī)保規(guī)則庫深度整合至醫(yī)院HIS系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)，對超頻次檢查、超限定用藥、超范圍收費(fèi)等高風(fēng)險行為實時彈窗干預(yù)。建立“系統(tǒng)初篩—人工復(fù)核—爭議會審”三級審核機(jī)制，單筆結(jié)算審核時限壓縮至2個工作日。1—8月，智能監(jiān)管共審核10455條系統(tǒng)提示違規(guī)數(shù)據(jù)，追回違規(guī)基金10.95萬元，智能審核覆蓋率達(dá)100%。二是創(chuàng)設(shè)“紅黃牌”動態(tài)管理定點(diǎn)藥店。創(chuàng)新季度評價機(jī)制，從綜合管理、服務(wù)規(guī)范、追溯碼采集等維度對定點(diǎn)藥店評分，實行“紅黃牌”分類監(jiān)管，季度排名后2名的連鎖藥店、后1名的單體藥店亮黃牌，年度內(nèi)2次黃牌自動轉(zhuǎn)為紅牌，依據(jù)協(xié)議停止下一年度協(xié)議續(xù)簽。1家藥店因2024年“紅牌”，被停止2025年度協(xié)議續(xù)簽。今年以來，4家連鎖、2家單體定點(diǎn)藥店因季度“黃牌”被約談提醒。三是強(qiáng)化“追溯碼”在打擊欺詐領(lǐng)域應(yīng)用。充分利用國家藥品追溯碼數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)打擊“回流藥”、“串換藥品”等欺詐騙保行為，成功核查國家局下發(fā)的回流藥數(shù)據(jù)22條、串換上傳數(shù)據(jù)1750條，發(fā)現(xiàn)涉及藥品質(zhì)量回流藥案件1起，追回違規(guī)費(fèi)用439.35元，涉及違法和藥品管理問題線索各1起。加強(qiáng)對限療程用藥、疑似冒名就醫(yī)、集中刷卡等可疑數(shù)據(jù)核查力度，累計核查各類疑點(diǎn)數(shù)據(jù)萬余條，追回多筆違規(guī)費(fèi)用，并對違規(guī)機(jī)構(gòu)和個人進(jìn)行了相應(yīng)處理，有效遏制“回流藥”“串換藥”等違規(guī)行為。
??? 二、從“單一監(jiān)管”到“全民共治”，激活社會監(jiān)督合力。一是“六步閉環(huán)”構(gòu)建全民監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。創(chuàng)新建立“政策宣講—社會監(jiān)督—線索核查—結(jié)果運(yùn)用—信用評價—整改反饋”閉環(huán)體系，確保群眾監(jiān)督線索件件有著落、事事有回音。依托“17+250+159”三級宣講點(diǎn)（17個一級點(diǎn)、250個二級點(diǎn)、159個獨(dú)立點(diǎn)），針對群眾、村醫(yī)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、監(jiān)管人員開展精準(zhǔn)化政策宣傳和培訓(xùn)，提升全社會維護(hù)基金安全意識和能力，累計開展了23次培訓(xùn)。今年以來，協(xié)議處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)20家次，中止醫(yī)保協(xié)議5家，追回醫(yī)?；?76.46萬元，一般行政處罰5起，罰款77362.16元，移交紀(jì)檢監(jiān)察、公安等部門線索14條。二是“四防協(xié)同”筑牢基金監(jiān)管防線。建立健全人防、制防、技防、群防“四防”協(xié)同機(jī)制，堅持“分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)”的原則，對醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)力運(yùn)行各環(huán)節(jié)風(fēng)險點(diǎn)逐項梳理，逐項規(guī)范。引入OCR智能審核系統(tǒng)對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進(jìn)行實時監(jiān)控和分析，推動“醫(yī)保基金業(yè)務(wù)財務(wù)一體化系統(tǒng)”建設(shè)使用。今年以來，開展專項排查2次，整改風(fēng)險點(diǎn)5個，優(yōu)化內(nèi)控制度6項。三是“多維發(fā)力”推進(jìn)醫(yī)保信用監(jiān)管。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥師納入信用評價體系，推進(jìn)信用監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行“雙公示一公開”制度。2024年對2起一般程序行政處罰案件及時錄入信息平臺進(jìn)行公示，4名醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行記分處理，形成“守信激勵、失信受限”的良性循環(huán)。
??? 三、從“部門分割”到“協(xié)同聯(lián)動”，提升綜合監(jiān)管效能。一是部門聯(lián)合執(zhí)法專班攻堅。成立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門聯(lián)動執(zhí)法工作組，印發(fā)《2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治跨部門聯(lián)動執(zhí)法工作方案》，針對回流藥疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、舉報核查、紀(jì)委下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和雙隨機(jī)檢查工作任務(wù)，對13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、9家藥店開展聯(lián)合檢查。2024年會同河南省封丘縣醫(yī)保部門對一起異地住院病歷進(jìn)行協(xié)查，查實違規(guī)費(fèi)用1.19萬元，并按規(guī)定進(jìn)行拒付。二是支付方式改革源頭控費(fèi)。推進(jìn)DIP付費(fèi)、“日間病床”等改革，通過按病種分值精準(zhǔn)核算醫(yī)療服務(wù)成本，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療流程、規(guī)范醫(yī)療行為，同步推行“日間病床”模式縮短患者住院周期，有效降低了醫(yī)療資源消耗。積極探索醫(yī)共體“按人頭付費(fèi)”機(jī)制，將區(qū)域內(nèi)參保居民醫(yī)療費(fèi)用打包核算，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多自主管理權(quán)。通過建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體主動優(yōu)化資源配置，優(yōu)先選擇性價比高的診療方案和藥品耗材，從源頭控制費(fèi)用不合理增長。2024年城鄉(xiāng)居民縣域內(nèi)住院次均費(fèi)用同比減少71.44元，下降0.82%。