??? 根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(麗政發(fā)〔2017〕70號)、《麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》(麗人社〔2017〕302號)、《麗水市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法〉的通知》（麗醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號）等規(guī)定及相關(guān)政策，為進(jìn)一步健全醫(yī)療保障服務(wù)評價(jià)體系，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作，提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量水平，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，維護(hù)參保人員權(quán)益，結(jié)合我市實(shí)際，我局起草了《麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)公開征求廣大群眾和有關(guān)單位的意見和建議。公眾和有關(guān)單位可以通過以下途徑和方式提出反饋意見：
??? 一、郵寄反饋意見，通信地址：麗水市中東路557號，
??? 麗水市醫(yī)療保障局，請?jiān)谛欧馍献⒚鳌胺旨壒芾怼弊謽樱?
??? 二、傳真反饋意見，傳真號碼：2070138。
??? 意見反饋截止時(shí)間為2020年5月26日，逾期視為無意見。感謝廣大群眾對我市醫(yī)療保障工作的參與和支持！?
??? 附件：麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理辦法（試行）
麗水市醫(yī)療保障局
2020年5月18日
麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理辦法（試行）
（征求意見稿）
第一章 總則
??? 第一條 為進(jìn)一步健全醫(yī)療保障服務(wù)評價(jià)體系，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作，提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量水平，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，維護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(麗政發(fā)〔2017〕70號)、《麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》(麗人社〔2017〕302號)、《麗水市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法〉的通知》（麗醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號）等規(guī)定及相關(guān)政策，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條 本辦法適用于本市在協(xié)議管理期限內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 第三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理是指根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障政策規(guī)定、提供醫(yī)療保障服務(wù)情況進(jìn)行綜合評價(jià)，依據(jù)評價(jià)情況將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)分級（以下簡稱醫(yī)保分級）評定為A、B、C級或無等級，并實(shí)施差異化管理的一項(xiàng)制度。
??? 第四條 分級評定工作遵循公開、公正、公平的原則，按照定性與定量相結(jié)合、協(xié)議考核與行政評價(jià)相結(jié)合、專項(xiàng)檢查與抽查相結(jié)合、數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的要求開展。
??? 第五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保分級評定工作原則上每年集中組織開展一次。分級評定結(jié)果運(yùn)用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)差異化管理，按照寬進(jìn)、嚴(yán)管、快出的管理原則，促進(jìn)形成“獎優(yōu)懲劣、有進(jìn)有出”的定點(diǎn)管理工作氛圍。
?
第二章組織管理
??? 第六條 市醫(yī)療保障局牽頭組織全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理工作，并對各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局的分級管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。各地醫(yī)療保障部門按照屬地管理原則，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理的具體實(shí)施。
??? 各地醫(yī)療保障局成立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組），負(fù)責(zé)組織實(shí)施本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保分級評定工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理等級評定工作。
??? 第七條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分級管理要求負(fù)責(zé)實(shí)施差異化管理工作。
?
第三章 信用承諾
??? 第八條 建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用承諾制度，信用承諾由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施，與服務(wù)協(xié)議簽訂同步完成。
??? 第九條 信用承諾指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以規(guī)范格式向社會公開作出合法誠信提供醫(yī)保服務(wù)的書面承諾，自愿接受聯(lián)合守信激勵和違法懲戒。
??? 第十條 信用承諾納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用檔案，公開接受社會監(jiān)督，同時(shí)作為事中、事后監(jiān)管的參考依據(jù)。未作出信用承諾的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不納入誠信分級管理評價(jià)范圍。
??? 第十一條 信用承諾的內(nèi)容包括：
??? （一）嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，在為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)、藥品銷售等過程中，全面履行應(yīng)盡誠信服務(wù)的責(zé)任和義務(wù)，合法合規(guī)使用醫(yī)保基金。
??? （二）積極參與醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，自覺遵守有關(guān)信用體系建設(shè)的規(guī)章制度。
??? （三）確保提供的所有資料或信息均合法、真實(shí)、準(zhǔn)確和有效，并對所提供的資料真實(shí)性負(fù)責(zé)。
??? （四）同意將承諾信息通過醫(yī)保信用信息管理等平臺向社會公示，自覺接受社會、群眾、新聞輿論的監(jiān)督檢查。
??? （五）自愿接受信用監(jiān)管，如果違反承諾事項(xiàng)，將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任并接受信用聯(lián)合約束和懲戒。
??? （六）其他承諾事項(xiàng)。
?
第四章 評定內(nèi)容
??? 第十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級評定的主要內(nèi)容：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按照有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，履行自身權(quán)利及義務(wù)，誠信規(guī)范經(jīng)營，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
??? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，是否做到合理檢查、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)。
??? （三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否配合醫(yī)保部門落實(shí)醫(yī)療保障改革要求，是否通過創(chuàng)新服務(wù)為群眾提供更便捷、更高效醫(yī)療保障服務(wù)。
??? （四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)工作人員在提供醫(yī)保服務(wù)的過程中是否誠實(shí)守信，是否存在欺詐騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)和違法行為。
?
第五章 評定程序
??? 第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級評定按照結(jié)構(gòu)化評分方式開展，以服務(wù)協(xié)議考核為基礎(chǔ)得分，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在誠信管理當(dāng)中的失信行為、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革等情況進(jìn)行綜合評比。
??? 第十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)得分將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核等級確定為優(yōu)秀、良好、合格和不合格四個(gè)等級。
??? （一）考核等級為優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可參與A級信用單位評比，考核等級為良好的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可參與B級信用單位評比，考核等級為合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可參與C級信用單位評比。
??? （二）考核等級為不合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不參與分級評定，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
?? ? (三)因分級評定被終止服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不予受理定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議申請。
??? 第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的的誠信服務(wù)情況納入分級評定，根據(jù)誠信記分辦法實(shí)行分類評定。
??? 1.不得評定為A級信用的誠信記分類型：年度內(nèi)被記3分（含）以上、被書面警告、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人被約談處理、年度內(nèi)2名以上醫(yī)保醫(yī)師（藥師）被暫停服務(wù)協(xié)議；
??? 2.不得評定為B級及以上分級的誠信記分類型：年度內(nèi)被記6分（含）以上、年度內(nèi)被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理；
??? 3.不得評定為C級及以上分級的誠信記分類型：年度內(nèi)被記12分、因違規(guī)使用醫(yī)?；鸲凰痉C(jī)關(guān)立案查處等嚴(yán)重違法違規(guī)行為。
??? 第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合推進(jìn)醫(yī)療保障支付方式改革、服務(wù)延伸、信息建設(shè)、體制改革等工作列入分級評定，具體評價(jià)指標(biāo)納入服務(wù)協(xié)議管理，單列評價(jià)方式，并實(shí)行每年動態(tài)調(diào)整。
??? 第十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級評定依照下列程序進(jìn)行：
??? （一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年3月底前完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上年度協(xié)議考核工作，并將協(xié)議考核情況報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門。
??? （二）負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信記分管理的業(yè)務(wù)部門在每年3月底前完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信服務(wù)評價(jià)。
??? （三）負(fù)責(zé)醫(yī)療保障改革發(fā)展的業(yè)務(wù)部門在每年3月底前完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合推進(jìn)改革工作評價(jià)。
??? （四）各地分級評定領(lǐng)導(dǎo)小組在每年4月對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信等級進(jìn)行評比確定，評比結(jié)果應(yīng)向社會公示，并在公示期滿后報(bào)市醫(yī)療保障局。
??? （五）各地醫(yī)療保障局根據(jù)評定結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)放分級標(biāo)牌。
?
第六章 差異化管理和監(jiān)督
??? 第十八條 根據(jù)分級評定結(jié)果，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施動態(tài)分類管理。
??? 第十九條 被評為A級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理：
??? （一）對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予通報(bào)表彰。
??? （二）日常管理以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理為主。
??? （三）優(yōu)先辦理醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在審核確認(rèn)前按不高于95%的比例優(yōu)先撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；?；符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入預(yù)付周轉(zhuǎn)金撥付范圍。
??? （四）支持?jǐn)U大醫(yī)療保障服務(wù)范圍：對符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可優(yōu)先納入普通門診和慢性病定點(diǎn)結(jié)算、門診特殊病種結(jié)算、醫(yī)保特殊藥品定點(diǎn)供應(yīng)、異地就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)范圍。
??? （五）根據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定所需實(shí)行的其他管理。
??? 第二十條 對被評為B級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理：
??? （一）日常管理實(shí)行自我管理與不定期抽查相結(jié)合的管理方式。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保障政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，醫(yī)保部門應(yīng)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全自我管理、自我完善的醫(yī)保工作機(jī)制。
??? （二）按規(guī)定辦理醫(yī)療保障費(fèi)用審核結(jié)算業(yè)務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用完成審核后，按符合撥付規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用總額的90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? （三）根據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定所需實(shí)行的其他管理。
??? 第二十一條 對被評為C級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理：
??? （一）對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行通報(bào)警示。
??? （二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展定期和不定期抽查，加大現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療保障費(fèi)用分析制度，自覺控制醫(yī)療保障費(fèi)用的支出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)督促其定期檢查醫(yī)療保障藥品、服務(wù)項(xiàng)目兩大目錄維護(hù)的準(zhǔn)確性。
??? （三）按規(guī)定對醫(yī)療保障費(fèi)用實(shí)行審核結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用完成審核后，按符合撥付規(guī)定醫(yī)?；鹂傤~的80%撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? （四）停止特殊病種結(jié)算服務(wù)、停止醫(yī)保特殊藥品服務(wù)，對于零售藥店停止門診外配處方結(jié)算服務(wù)。
??? （五）根據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定所需實(shí)行的其他管理。
??? 連續(xù)2年被評為C級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)終止服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不受理協(xié)議管理申請。
??? 第二十二條 評定為A級的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)原則上不超過統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)總量的20%（方案二：不設(shè)定總量控制）。
??? 第二十三條 建立醫(yī)療保障失信行為聯(lián)合懲戒機(jī)制，各地醫(yī)療保障局定期向征信部門報(bào)送存在嚴(yán)重失信行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息。
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第七章 附則
??? 第二十四條 探索建立多方參與的分級評定機(jī)制，信用評價(jià)工作可委托第三方社會機(jī)構(gòu)協(xié)助開展。
??? 第二十五條 各地醫(yī)療保障局應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用檔案數(shù)據(jù)庫，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用情況應(yīng)按年度向社會公開。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在履行協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)中的信用情況進(jìn)行跟蹤記錄，建立臺帳，實(shí)行信息化管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用檔案實(shí)行全市共建共享。
??? 第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等級標(biāo)牌的樣式、規(guī)格由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本由市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心統(tǒng)一制定。
??? 第二十七條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)文之日起試行。