各市衛(wèi)生健康委，區(qū)直各醫(yī)療機構：
?? 根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于做好醫(yī)療機構合理用藥考核工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕903號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)廣西深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》（桂政辦電〔2019〕192號）要求，我委制定了《自治區(qū)進一步規(guī)范醫(yī)療機構臨床合理用藥管理實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程如發(fā)現(xiàn)問題，請及時向我委反饋。
?? 聯(lián)系人及聯(lián)系電話：
?? 醫(yī)政醫(yī)管處：鄭冬、鐘力，0771-2823626、2856012
?? 廣西醫(yī)院藥事管理質量控制中心：楊周生，18776992533
?? 電子郵箱：398656667@qq.com
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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會辦公室?? ???
2019年12月27日??????????
自治區(qū)進一步規(guī)范醫(yī)療機構臨床合理用藥管理實施方案
為全面規(guī)范醫(yī)療機構合理用藥，提高醫(yī)療機構藥事管理水平，提高醫(yī)療質量，維護人民群眾健康權益?！秶倚l(wèi)生健康委辦公廳關于做好醫(yī)療機構合理用藥考核工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕903號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)廣西深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》（桂政辦電〔2019〕192號）等文件精神，結合近期開展醫(yī)療亂象專項整治活動中出現(xiàn)的問題，進一步規(guī)范我區(qū)醫(yī)療機構臨床合理用藥管理，制定本方案。
一、工作目標
進一步規(guī)范醫(yī)療機構臨床合理用藥管理，鞏固近年來抗菌藥物、注射用輔助治療藥品使用專項整治活動成果，優(yōu)化醫(yī)療機構臨床藥物應用結構，提高醫(yī)療機構臨床用藥合理應用水平，有效遏制細菌耐藥，降低藥物不良反應發(fā)生率；有效控制醫(yī)療費用不合理過快增長，確保醫(yī)?；鸢踩?，切實減輕群眾看病就醫(yī)負擔；加強監(jiān)管，堅決糾正行業(yè)不正之風；完善醫(yī)療機構臨床藥事管理長效工作機制，促進醫(yī)療機構臨床藥事綜合服務能力和管理水平持續(xù)提高。
二、工作對象
取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》且使用藥物的醫(yī)療機構，重點是二級及以上公立醫(yī)療機構。
三、重點內容
（一）建立重點監(jiān)控藥品目錄。
各醫(yī)療機構應當根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關于印發(fā)廣西第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2019〕71號）要求，按照藥品安全、有效、經濟、適用原則，對臨床各專業(yè)用藥情況進行梳理、分析，依據(jù)各醫(yī)療機構藥品采購相關數(shù)據(jù)，結合采購金額、參考價格、常態(tài)采購數(shù)量及臨床使用等情況進行綜合評估，建立醫(yī)院重點監(jiān)控藥品目錄（包括限制使用和重點監(jiān)控兩類），并在本醫(yī)療機構進行公布。目錄實行動態(tài)管理，適時進行調整補充。自2019年6月11日國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）發(fā)布前已經取得中醫(yī)類別以外醫(yī)師資格并注冊執(zhí)業(yè)，且在院校教育和畢業(yè)后教育接受過中醫(yī)學課程學習的，可以開具中成藥處方；基層醫(yī)療機構（指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室、醫(yī)務室、門診部和診所）的全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生，可以開具常見病、多發(fā)病的常用中成藥處方，也可以延續(xù)使用中醫(yī)醫(yī)師開具的中成藥長期處方。
（二）實行藥品超常使用預警通報制度。
各醫(yī)療機構在建立重點藥品監(jiān)控目錄的同時，要定期對醫(yī)療機構內部藥品使用情況進行統(tǒng)計，對無特殊原因（如季節(jié)性病、自然災害急需藥品等因素引起外）使用量突然增大，且超過上一周期30%的，醫(yī)療機構要實行藥品超常使用預警通報，組織相關專家，分析藥品使用情況，開展合理性評價，及時進行干預，并在醫(yī)療機構內部進行公布。
（三）開展專項處方點評工作。
各醫(yī)療機構要按照醫(yī)院處方點評管理的要求，嚴格實施處方醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測、分析點評、公示通報、約談整改制度。要進一步擴大處方點評范圍，運用信息化手段，發(fā)揮臨床藥師作用，對重點監(jiān)控的藥品和超常使用預警通報的藥品，要實施專項處方點評。各醫(yī)療機構要定期對重點監(jiān)控藥品使用靠前的科室和醫(yī)生的處方、病歷等相關資料，進行分析評價，通報評價結果?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構由縣級衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一組織，定期進行處方點評。
（四）運行期病歷巡查。
對終末期病歷實施專項點評的同時，加強對運行期病歷的巡查，重點對正在使用進入目錄藥品的運行期病歷進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正不合理用藥行為。
（五）全面開展合理用藥考核。
各級衛(wèi)生健康部門要根據(jù)轄區(qū)內醫(yī)療機構實際，明確合理用藥考核的具體內容，并設立相應考核指標。合理用藥考核的重點內容應當至少包括：1.麻醉藥品和精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、含興奮劑藥品等特殊管理藥品的使用和管理情況；2.抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點監(jiān)控藥物的使用和管理情況；3.公立醫(yī)療機構國家基本藥物配備使用情況；4.公立醫(yī)療機構國家組織藥品集中采購和廣西藥品集團采購中選品種配備使用情況；5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構國家醫(yī)保談判準入藥品配備使用情況。
自治區(qū)衛(wèi)生健康委委托廣西醫(yī)院藥事管理質量控制中心對各醫(yī)療機構合理用藥情況進行核查分析。
四、考核覆蓋率和周期
（一）考核覆蓋率：2021年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、二級醫(yī)療機構和三級醫(yī)療機構考核覆蓋率分別達到10%、30%和100%；到2022年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和二級醫(yī)療機構考核覆蓋率分別達到20%和50%；到2023年，實現(xiàn)二級醫(yī)療機構考核全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構考核覆蓋率達到50%以上并逐年提高。
（二）考核周期：納入考核的二級以上醫(yī)院（包括婦幼保健院及專科疾病防治機構，下同）的考核周期為3年；納入考核的其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的考核周期為2年。
五、結果運用
（一）醫(yī)療機構應當對臨床用藥不適宜率超過10%的處方或住院醫(yī)囑進行預警。對連續(xù)3個月均進入本機構消耗金額前20位，且第3個月用藥不適宜率仍然超過10%的藥品列入限制使用類；屬于限制使用類的，無特殊原因，應當立即停止使用，且一個年度周期內不得恢復使用。
（二）醫(yī)療機構應對在點評和巡查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥行為進行公示和通報批評，并作為科室和醫(yī)務人員績效考核和處方權授予的重要依據(jù)，同時點評結果應與責任人的評優(yōu)評先、晉職晉級、績效考核等掛鉤。醫(yī)療機構對涉及的科室和個人應該按照有關文件要求進行約談，了解其用藥理由并做好合理用藥教育，對于多次警示和約談仍然出現(xiàn)問題的，要對相關責任人及科室予以誡勉及相應處罰；對連續(xù)出現(xiàn)不合理用藥行為和開具超常處方的醫(yī)師要進行問責，并通過誡勉談話、限期改正、限定（取消）處方權、直至注銷其執(zhí)業(yè)資格等手段進行及時干預，促進醫(yī)療機構臨床的合理用藥。
（三）廣西醫(yī)院藥事管理質量控制中心根據(jù)各市和醫(yī)療機構自查自評和數(shù)據(jù)信息考核情況進行綜合評價，形成考核結果?？己私Y果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格。合理用藥管理存在重大安全隱患，或者由于用藥錯誤導致藥品不良事件的，其考核結果應當為不合格。我委將對考核結果在行業(yè)內部公開。
六、保障措施
（一）各級衛(wèi)生健康行政部門要將合理用藥管理工作納入公立醫(yī)療機構年度責任目標考核。定期對各級各類醫(yī)療機構藥品使用管理情況進行督導檢查，特別是對監(jiān)控不作為、監(jiān)控不力的醫(yī)療機構，要督促其整改，對整改工作不力的，約談醫(yī)療機構負責人。對情節(jié)嚴重的公立醫(yī)療機構，對醫(yī)療機構及其負責人進行問責。
（二）各級衛(wèi)生健康行政部門要加強與紀檢、市場監(jiān)督、藥品、醫(yī)保等部門的協(xié)調配合，對發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違紀行為的醫(yī)療機構、醫(yī)務人員，要依紀依規(guī)嚴肅查處。對涉及商業(yè)賄賂等腐敗行為的藥品生產經營企業(yè)，將列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該企業(yè)藥品在廣西轄區(qū)內醫(yī)療機構的供貨資格。??
（三）各市衛(wèi)生健康委負責轄區(qū)內機構的考核工作，區(qū)直醫(yī)療機構由廣西醫(yī)院藥事管理質量控制中心直接考核。各市要在考核結束后10個工作日內將考核結果書面報廣西醫(yī)院藥事管理質量控制中心。