各縣市人民政府，州直有關部門，楚雄開發(fā)區(qū)管委會：
??? 現將《楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
2020年6月15日
（此件公開發(fā)布）
楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法（試行）
第一章 總 則
??? 第一條?為進一步建立管理科學、標準合理、程序簡便、操作規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度銜接，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，根據國家和省有關規(guī)定，結合本州實際，制定本辦法。
??? 第二條?本辦法所稱城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是政府對特定的患病對象發(fā)生的醫(yī)療費用，按照一定標準給予補助，以緩解其因病造成家庭生活困難的醫(yī)療救助制度。
??? 第三條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實行屬地管理，救助對象為經縣市民政、殘聯等部門確定，具有本地戶籍，參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的特定困難人員。
??? 符合下列條件之一的城鄉(xiāng)居民列入救助對象：
??? （一）特困供養(yǎng)人員、孤兒；
??? （二）一二級重度殘疾人；
??? （三）三四級智力和精神殘疾人；
??? （四）城鄉(xiāng)低保對象。
?? ? 第四條?重特大疾病醫(yī)療救助主要是幫助解決救助對象患楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)定的重特大疾病，住院醫(yī)療費用在政策范圍內經基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后仍難以負擔的住院醫(yī)療費用。
???? 第五條?醫(yī)療救助實行州、縣市人民政府負責制。
???? 醫(yī)療保障行政部門負責城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，制定城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關配套政策，并對本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作進行管理、監(jiān)督和指導。
???? 財政、衛(wèi)健、民政、殘聯等相關部門按照各自的工作職責，協同做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作。
???? 州、縣市醫(yī)療保險經辦機構負責本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經辦服務工作。
???? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村（居）委會按照各自工作職責負責本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的有關工作。
???? 第六條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅持公開公平公正、屬地管理、與醫(yī)療保險相銜接、與經濟社會發(fā)展水平和財政承受能力相適應、政府救助與社會資助相結合、重點分類施救的原則。
???? 第七條?建檔立卡貧困人口的醫(yī)療救助按照健康扶貧醫(yī)療保障的有關規(guī)定執(zhí)行。
第二章 資金管理
???? 第八條?州、縣市人民政府每年應當安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金，列入當年財政預算。州財政統籌中央、省級補助資金和州級預算資金，根據救助需求、工作開展情況等因素對各縣市給予轉移支付補助。
???? 鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金予以捐贈。
???? 第九條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金參照社會保險基金財務、會計制度納入財政專戶管理，獨立核算，專款專用，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。
???? 第十條?醫(yī)療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度和資金運行風險預警機制，加強資金收支管理，接受社會監(jiān)督。
???? 醫(yī)療保障行政主管部門和財政、審計等部門依法對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金收支和管理使用情況進行監(jiān)督。
???? 第十一條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金應當統籌考慮城鄉(xiāng)困難人員的救助需求，首先確保救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，其次對救助對象經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，醫(yī)療保險政策范圍內的醫(yī)療費用自付部分按規(guī)定給予救助，幫助困難群眾減輕醫(yī)療費用負擔。
???? 第十二條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金可以結轉下年度繼續(xù)使用。各級醫(yī)療保障部門與同級財政部門建立對賬制度，定期做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的清理和對賬。年度末，醫(yī)療保障部門應按照要求向同級財政部門報送城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金年度執(zhí)行情況及相關說明。
第三章 資助參保
???? 第十三條?特困供養(yǎng)人員、孤兒按照當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準給予全額資助。
?????第十四條?一二級重度殘疾人、三級智力和精神殘疾人、城鄉(xiāng)低保對象以及省規(guī)定的其他特定困難人員，參加當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分給予定額資助。具體標準按照省規(guī)定的標準執(zhí)行。
???? 第十五條?符合多種資助參保條件的，按照“就高”原則給予參保資助，不得重復享受。
???? 第十六條?資助醫(yī)療救助對象參保的，由醫(yī)療保險經辦機構在集中參保繳費期內，根據當地民政、殘聯等部門提供的救助對象名冊，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統中進行參保比對后，符合資助參保條件的按相應標準進行資助。資助參保的具體辦法由縣市醫(yī)療保障部門會同財政、民政、殘聯等部門制定。
第四章 醫(yī)療救助
???? 第十七條?第一類救助對象在楚雄州內開通城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診減免的醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構就診（含普通門診、慢性病門診）時，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用經城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷后，剩余符合政策范圍內的自付部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按100%的比例給予救助。一個自然年度內，每人累計最高救助限額為500元。
?????第十八條?第二類、第三類救助對象因患我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病病種范圍內的疾病，在楚雄州內開通城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診減免的醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構就診時，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用經城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷后，剩余符合政策范圍內的自付部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按70%的比例給予救助。一個自然年度內，每人累計最高救助限額為300元。
?????第十九條?救助對象在本地或按逐級轉診轉院規(guī)范在醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構住院治療（含特殊疾病門診）時，發(fā)生的醫(yī)療保險政策范圍內的醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的個人自付部分（不含全自費費用、基本醫(yī)療保險和大病保險起付線費用、進口材料先行負擔部分費用，下同），由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按以下比例和限額給予救助：
????? 第一類救助對象，不設救助起付線，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按100%的比例給予救助。一個自然年度內，每人累計最高救助限額為1萬元；重特大疾病的累計最高救助限額為10萬元。
????? 第二類和第三類救助對象，不設救助起付線，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按70%的比例給予救助。一個自然年度內，每人累計最高救助限額為1萬元；重特大疾病的累計最高救助限額為10萬元。
????? 第四類救助對象，年度內累計超過2000元的部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按70%的比例給予救助。一個自然年度內，每人累計最高救助限額為1萬元；重特大疾病的累計最高救助限額為5萬元。
????? 第二十條?參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員患尿毒癥在本地或按逐級轉診轉院規(guī)范在醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診透析和住院治療醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的個人自付部分，不設起付線，屬特困供養(yǎng)人員的按100%比例進行救助，其他人員按70%的比例進行救助，一個自然年度內，每人累計最高救助限額為10萬元。
????? 第二十一條?參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員患重性精神病在定點救治醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的個人自付部分，不設起付線，屬特困供養(yǎng)人員的按100%比例進行救助，其他人員按80%的比例進行救助，一個自然年度內，每人累計最高救助限額為10萬元。
?????? 第二十二條?救助對象符合多條救助標準的，按照“就高”原則給予救助，不得重復享受。
第五章 費用結算
??????第二十三條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助費用實行持社會保障卡與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險“一站式”結算。
????? 第二十四條?救助對象在實現醫(yī)療救助聯網結算的醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療救助費用，個人應承擔的部分，由個人與醫(yī)療機構結算；應由醫(yī)療救助資金支付的部分，由醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構向醫(yī)療保險經辦機構申報結算。
????? 第二十五條?救助對象在醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構發(fā)生的未實現聯網結算的醫(yī)療救助費用，先由個人墊付，再憑醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構出具的出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用匯總清單、身份證等資料，到參保地醫(yī)療保險經辦機構申報醫(yī)療救助，當年費用申報受理截止時間原則上為次年3月31日。
????? 第二十六條?有下列情形之一的，不列入醫(yī)療救助范圍：
???? （一）未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的；
???? （二）未在醫(yī)療保險協議定點醫(yī)療機構就診的；
??? ?（三）未按轉診轉院規(guī)范到縣域外醫(yī)療機構治療的；
???? （四）不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策支付范圍的；
???? （五）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第六章 保障措施
????? 第二十七條?建立健全績效評價機制，對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的使用情況開展績效評價。加強對本地醫(yī)療救助資金的績效運行監(jiān)控，及時發(fā)現和糾正有關問題，必要時可以委托專業(yè)機構或具有資質的社會中介機構開展醫(yī)療救助資金績效運行監(jiān)控和評價工作，確保資金使用管理安全高效，專款專用。
????? 第二十八條?州醫(yī)療保障和財政部門按以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余的原則，對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的救助對象、范圍、標準等適時調整。
????? 第二十九條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實行網絡信息化管理，建立健全醫(yī)療救助信息網絡服務體系。
????? 第三十條?州、縣市人民政府應當保障城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經辦和信息系統建設及運行維護經費。
????? 第三十一條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構一致。
????? 醫(yī)療保險經辦機構應當建立健全激勵約束、考核評價和動態(tài)管理機制，將醫(yī)療救助工作一并納入醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構考核管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
????? 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關政策規(guī)定，堅持誠信經營，嚴格履行服務協議，自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
????? 第三十二條?各縣市民政、殘聯等部門應當在每年11月底前，將醫(yī)療救助對象的詳細名冊提供縣市醫(yī)療保險經辦機構進行系統標識。對實施動態(tài)管理的醫(yī)療救助對象，民政、殘聯等部門應當在變動后5個工作日內，將名冊提供縣市醫(yī)療保險經辦機構進行系統標識。
第七章 法律責任
????? 第三十三條?醫(yī)療保障行政部門、經辦機構和工作人員違反本辦法，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，以及騙取、截留或者挪用城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的，依法予以處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
????? 第三十四條?醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構及其工作人員違反本辦法的，由醫(yī)療保障部門追索不應由醫(yī)療救助資金支付的費用，并依法予以處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
????? 第三十五條?救助對象騙取醫(yī)療救助待遇的，由醫(yī)療保障部門追索，并依法予以處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
第八章 附則
????? 第三十六條?因突發(fā)疫情等緊急情況造成的大范圍急、危、重癥病人醫(yī)療救助，由州人民政府或上級統籌研究納入保障范圍。
????? 第三十七條?縣市人民政府可以根據醫(yī)療救助資金籌集和使用情況，對本辦法規(guī)定救助對象以外的其他特殊困難人員住院費用個人自付部分，在年度起付線以上、救助限額以內，按不高于30%的標準給予救助。一個自然年度內，年度救助起付線按不低于5000元，年度累計最高救助限額按不超過1萬元（重特大疾病不超過3萬元）的原則確定。具體辦法由縣市人民政府自行確定，所需資金由上級補助資金剩余部分或縣市人民政府補助資金解決。
????? 第三十八條?本辦法相關配套措施由州、縣市醫(yī)療保障部門另行制定，國家、省有具體政策措施的按具體規(guī)定執(zhí)行。
??????第三十九條?本辦法自2020年8月1日起施行，有效期至2023年12月31日。本辦法實施前的相關規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。