各市州醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局：
?? 根據(jù)國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號），為進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）參保人員醫(yī)療費用負擔，現(xiàn)就參保人員“兩病”門診用藥專項保障有關事宜提出以下實施意見。
一、總體要求
?? 按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員“兩病”門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”的原則，科學合理制定政策并做好相關政策銜接，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)療保險門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、基本政策
（一）保障對象。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）參保人員中，雖然未發(fā)生靶器官損害但確診為高血壓或糖尿病，需要長期規(guī)范門診藥物治療的，納入本實施意見專項保障范圍。
（二）用藥范圍?！皟刹 眳⒈Ｈ藛T門診用藥范圍為最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄內直接用于降血糖、降血壓的治療性藥品（見附件），并優(yōu)先選用其中甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。
（三）保障水平。參保人員“兩病”門診使用附件所列的藥品費用納入統(tǒng)籌基金支付，不設起付線，支付比例和年度支付限額由各市州根據(jù)基金收支狀況確定。原則上高血壓年度支付限額在400元左右，糖尿病年度支付限額在800元左右，同時合并高血壓和糖尿病的年度支付限額在1200元左右，年度支付限額中政策范圍內藥品費用支付比例應達到50%以上。
“兩病”參保人員門診使用乙類藥品個人先行自付比例按各市州現(xiàn)行政策執(zhí)行，使用附件所列藥品以外或為“兩病”診療項目的，不享受“兩病”門診用藥專項保障待遇。
三、服務管理
（一）加強基礎管理。經二級（或縣級）及以上定點醫(yī)療機構確診的“兩病”參保人員，由醫(yī)保經辦機構審核確認后納入“兩病”門診用藥專項保障范圍，并建立“兩病”參保人員臺賬，及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)內錄入“兩病”信息。
（二）強化基層服務。納入“兩病”門診用藥專項保障的參保人員，原則上依托二級以下定點醫(yī)療機構，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室為主體做好用藥保障?！皟刹 眳⒈Ｈ藛T可自愿選擇一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室作為“兩病”門診用藥專項保障定點醫(yī)療機構，若參保人因所選擇的醫(yī)療機構無治療所用藥品或其他原因確需變更定點醫(yī)療機構的，可到參保地醫(yī)保經辦機構申訴或者辦理變更定點醫(yī)療機構手續(xù)。
（三）確保待遇落實?！皟刹 遍T診用藥專項保障的待遇有效期為當年參保年度，正常繳費參加次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，待遇自動延續(xù)。參保人員未在選擇確定的定點醫(yī)療機構門診購藥不享受“兩病”門診用藥專項保障待遇。參保中斷后重新參保的“兩病”人員應當進行待遇確認。
（四）優(yōu)化結算規(guī)程。各級醫(yī)保經辦機構要及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)內更新納入“兩病” 門診用藥專項保障人員信息和待遇信息?！皟刹 遍T診用藥費用在統(tǒng)籌區(qū)域內實行醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算，參保人員在定點醫(yī)療機構就診僅需支付按規(guī)定應由個人負擔的部分。各市州可根據(jù)實際確定長期異地居住、外出務工等參保人員“兩病”門診用藥費用結算辦法。
（五）完善協(xié)議管理。縣區(qū)醫(yī)保部門要完善“兩病”參保人員醫(yī)療服務管理協(xié)議，加強對定點醫(yī)療機構“兩病”合理用藥的監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構應當堅持預防為主、防治結合，在“兩病”參保人員治療中，提供并優(yōu)先選用價廉優(yōu)質的藥品，努力減輕群眾負擔；同時，加強對“兩病”參保人員的健康教育和健康管理，引導“兩病”參保人員養(yǎng)成戒煙限酒的生活習慣，提高群眾防治疾病健康意識。
四、政策銜接
各市州要積極推進“兩病”門診專項保障政策的規(guī)范管理，切實做好與原有“兩病”門診慢特病管理政策、普通門診政策、住院政策的銜接，避免重復報銷、重復享受待遇，同時確保參保人員待遇水平不降低。
（一）已經確診屬于“兩病”門診用藥專項保障的參保人員，按本實施意見落實相關待遇。
（二）確診為高血壓Ⅱ級及以上(合并心、腦、腎損害或外周血管病變、視網膜病變其中一種及以上情況）或糖尿?。?型、2型，且合并心、腦、腎、周圍神經損害或外周血管病變、視網膜病變其中一種及以上情況）的參保人員，門診待遇按各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有門診慢特病政策執(zhí)行。本實施意見下發(fā)之前已納入統(tǒng)籌地區(qū)慢性病門診保障的“兩病”參保人員，門診待遇可繼續(xù)按原政策執(zhí)行。
（三）本實施意見下發(fā)后，確診患有“兩病”的參保人員，醫(yī)保經辦機構應按本人病情發(fā)展程度核定“兩病”門診專項保障待遇或者門診慢特病醫(yī)保待遇。享受“兩病”門診專項保障待遇的人員，因進一步檢查、診療發(fā)現(xiàn)病情有變化的，醫(yī)保經辦機構應根據(jù)參保人員提供的有關資料，重新核定“兩病”醫(yī)保門診待遇，符合門診慢特病醫(yī)保待遇的，可變更享受門診慢特病醫(yī)保待遇。
（四）患“兩病”但未進行申報或者未達到“兩病”確診標準的參保人員，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構落實本級公共衛(wèi)生管理和全科醫(yī)師責任，科學引導，積極預防，門診待遇按統(tǒng)籌地區(qū)普通門診政策執(zhí)行。
（五）對因“兩病”病情需要住院就醫(yī)的參保人員，住院期間的醫(yī)療費用按統(tǒng)籌地區(qū)住院報銷政策執(zhí)行，不能同時發(fā)生“兩病”門診醫(yī)療費用。
五、配套措施
（一）完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥暫按附件用藥范圍執(zhí)行，根據(jù)參保人員臨床用藥需求不斷完善，同時按通用名合理確定醫(yī)保支付標準并動態(tài)調整。對列入帶量采購范圍內的藥品，根據(jù)集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。醫(yī)?；鹨灾Ц稑藴首鳛榻Y算基準，依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)相關政策報銷（城鄉(xiāng)居民兩病門診用藥醫(yī)保支付標準另行制定）。
各市州根據(jù)參保人員“兩病”就醫(yī)和用藥分布，探索開展按人頭、按病種付費。
（二）保障藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品質量和供應，對在附件內但藥品通用名未納入甘肅省藥品集中采購目錄的藥品優(yōu)先掛網采購，醫(yī)療機構要按照要求使用中標藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響藥品的供應保障與合理使用。各級定點醫(yī)療機構應根據(jù)“兩病”門診用藥分布情況備好藥品，確?！皟刹 眳⒈Ｈ藛T在定點醫(yī)療機構有藥用。有條件的地方可探索第三方配送機制。
（三）完善“兩病”門診用藥長期處方制度。保障患者用藥需求，實行定量開藥，對病情穩(wěn)定、依從性較好、需要長期服藥的“兩病”參保人員，可一次開具治療藥物不超過30天的藥量。藥品用量不超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量，原則上在一次處方藥量使用完畢之前不得重復開藥，重復開藥不予報銷。
六、組織實施
（一）加強組織領導。各市州要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調，在本實施意見下發(fā)后迅速梳理現(xiàn)有門診慢特病政策和管理服務流程，摸清人群規(guī)模、測算基金需求，11月底前制定出臺本市州實施辦法，確保年內啟動實施。
（二）加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障行政部門要積極會同相關部門做好“兩病”參保人員門診用藥專項保障工作，加強對經辦機構的指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規(guī)定保障所需工作經費。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”參保人員的健康管理，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，進一步健全完善“兩病”用藥指南、規(guī)范診療行為，確保藥品合理使用。藥品監(jiān)督管理部門負責做好“兩病”用藥生產、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。各部門各盡其責，密切配合，通力協(xié)作，及時研究解決新情況新問題,總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥機制建設，確保“兩病”用藥專項保障機制規(guī)范、公平。
（三）加強基金監(jiān)管。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管工作機制，加大對虛假住院、掛床住院等違規(guī)違法行為的查處力度,引導住院率回歸合理水平，并將虛假申報“兩病”門診用藥專項保障、串換套取“兩病”藥品納入重點監(jiān)管范圍，嚴厲打擊欺詐騙保行為。嚴格按照醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關規(guī)定，落實好舉報獎勵措施，鼓勵社會大眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。進一步完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，積極探索建立健全嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入信用管理體系，發(fā)揮失信懲戒威懾力。
（四）提高政策知曉度。本實施意見下發(fā)后，各統(tǒng)籌地區(qū)要組織各級醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構等部門，運用通俗易懂的宣傳語言，廣泛宣傳“兩病”門診用藥保障機制，切實提高群眾對政策的知曉度，合理引導預期，讓社會公眾充分了解政策精神，營造良好氛圍。要關注社會輿情，及時妥善處置，重要事項上報上級醫(yī)療保障部門。
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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 甘肅省醫(yī)保局??????甘肅省財政廳?
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（公開屬性：主動公開）
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